Жалобы при поступлении. Объективное исследование. Анамнез жизни. Течение настоящей беременности, страница 5

5:15 мин: ребенок родился живым, доношенным, мужского пола. Масса тела 3310г, длина тела 53 см, окружность головки 33см, окружность груди 32 см. Состояние ребенка удовлетворительное. Слизь из верхних дыхательных путей и носоглотки удалена. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. Движения активные. Пуповина перевязана, культя пуповины обработана двухмоментно 5% настойкой йода. Для профилактики офтальмобленореи произведена обработка глазных щелей Sol. Albucidi 30%, произведен первый туалет новорожденного.

Оценка признаков зрелости плода по шкале Апгар:

	1 минута	5 минут
Сердцебиение	2	2
Дыхание	2	2
Окраска кожи	1	2
Тонус мышц	1	1
Рефлексы	2	2
Общее	8	9

Родовая опухоль в области малого родничка и распространяется на правую теменную кость. Родовые травмы, уродства отсутствуют. Кости черепа податливы, сращены, большой родничок 3см х 3см, малый родничок 1см х 1см, конфигурация головки долихоцефалическая. Мероприятия по оживлению плода не проводились.

·  Третий период родов 24..20

5:35 мин: признаки отделения последа (Альфельда, Клостнера-Чукалова, Шредера) положительные, т.е. отделение последа произошло самостоятельно.

Признак Шредера: форма матки округлая, дно матки на уровне пупка, отклонено вправо.

Признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается во влагалище, лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 10см.

Признак Клостнера-Чукалова: при надавливании на надлобковую область не втягивается во влагалище.

Отделение последа краевое. Материнская поверхность последа без макроскопических изменений, добавочные дольки, петрификаты отсутствуют. Размеры 20,0 21,0см. Оболочки выделились все, целые. Матка сократилась хорошо.

Общая кровопотеря в родах равна 350мл. Произведен туалет наружных половых органов р-ром фурацилина. 5:40Родовые пути осмотрены в зеркалах. Шейка матки – имеются разрывы 1-ой степени справа, наложен 1 кетгутовый шов. На промежность наложено 4 шелковых шва,  произведена обработка йодом.  Матка плотная, кровянистые выделения. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 80уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

7:40 мин. Перевод в послеродовое отделение.

Данные осмотра родильницы перед переводом в послеродовое отделение:  состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно - розовые. Пульс 78уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Температура тела 36,7 Сº. Матка плотная, высота стояния матки над лоном – на уровне пупка, тонус нормальный. Отмечаются умеренные кровянистые выделения.  

Назначения: - Rp.:Sol.Lidokaini 2%-4ml

- Rp.:Sol. Albucidi 30%

D.t.d.N.6 gutt.

S. По 2 капли в оба глаза.

-  Rp.:Sol.Jodonati 1%- 15ml

D.S. Смазмть область швов.

1.Диета – стол №15

2.ОАМ

3.ОАК

4. УФО N.5

5.УЗИ

Заключительный диагноз

Роды I, срочные, быстрые. Сочетанный гестоз легкой степени Е0,Р0,Н1 на фоне НЖО Iст.

Осложнения в родах: Угроза разрыва промежности. Разрыв шейки матки Iст.

Название операций, пособий: Эпизиотомия, - рафия, наложено 4 шва на промежность. Ушивание разрыва шейки матки кетгутом.

Дневник течения послеродового периода

25..20. Вторые сутки.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,7Сº, ЧСС 76уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 17/мин. Дыхание везикулярное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розового цвета. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот при пальпация мягкий, безболезненный. Матка плотная, расположена на 3см ниже уровня пупка. Лохии в умеренном количестве, сукровищные. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отека, гиперемии швов нет. Заднепроходное отверстие без особенностей.

Назначение:

1.  Стол №15