Жалобы при поступлении. Объективное исследование. Анамнез жизни. Течение настоящей беременности, страница 3

Мазок на флору (от20...): фл. Палочковая

Пл. эп. 10-15 в п/зр.

Лейкоциты 4-8

Гонококки не обн.

Трихомонады не обн.

Заключение: норма

Осмотр наружных половых органов

Промежность средней высоты, эластичная, рубцы отсутствуют. Наружные половые органы правильного строения, слегка цианотичны. Отека вульвы, геморроидальных узлов, гнойников, опухолей. Остроконечных кондилом нет. Область заднего прохода без особенностей.

Данные влагалищного исследования при поступлении

Мышцы тазового дна симметричные, упругие, эластичные. Влагалище свободное, стенки растяжимые, длина  9 см, никакие образования не определяются. Шейка матки центрирована, мягкая, длина 1,5 – 2 см, рубцы отсутствуют. Цервикальный канал проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, плотно прижата к входу в малый таз.Отношение головки к плоскости малого таза. Головка над входом в малый таз: вытянутый палец не достигает в прямом направлении мыс, внутренняя поверхность симфиза и крестца на всем протяжении свободна. Свободна вся терминальная линия.

Другие специальные методы обследования

ЭКГ (от 20...): Ритм синусовый, ЧСС 94 уд.в мин., ЭОС – вертикальное положение.

УЗИ матки (от20...): определяется один плод в головном предлежании, сердцебиение ритмичное. Размеры живота плода 341 мм, длина бедра 75мм, задержки внутриутробного развития плода нет. Предположительная масса 3600г, количество ОПВ в норме. Степень зрелости палаценты II, толщина 33мм. Стенка матки без изменений. Видимых аномалий развития плода нет.

Заключение: доношенная беременность, головное предлежание.

Диагностика

На основании сомнительных признаков (тошнота по утрам, пигментация кожи по белой линии живота, сосков и околососковых кружков), вероятных (прекращение менструации, появлении молозива при надавливании на молочные железы, цианотичны наружные половые органы, изменение величины, формы, консистенции матки), достоверных (прощупывание частей плода, ясно слышимые сердечные тоны плода, шевеление плода, положение плода в полости матки) можно установить диагноз беременности.

Определение срока беременности

На основании даты последней менструации 20.07..; первой явки в консультацию (12.10..) в сроке  11 недель; данные УЗИ (18.10..) – беременность 11-12 недель. А также на основании определения высоты стояния дна матки – 33см, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 38-39 недель.

Предполагаемая масса плода

По формуле Джонсона

m= (ВДМ – 11)∙155=(33-11)∙155=3410г

По формуле Ланковица:

m=(ВДМ+окружность живота женщины на уровне пупка(см)+масса тела женщины(кг) +рост(см))∙10=(33+103+85+160)∙10=3810г

По формуле Жорданиа:

m=окружность живота(см)∙ВДМ(см)=103∙33=3399г

Средняя масса плода = 3539г

Определение жизни плода

Сердцебиение плода определяется ниже пупка,  140 уд. в мин, ритмичное, ясное. На основании подъема АД в третьем триместре беременности (130/90мм рт.ст. – 140/90мм рт.ст.), белок в моче (0,032г/л), избыток массы тела Iст. – Сочетанный гестоз легкой степени Е0,Р0,Н1 на фоне НЖО Iст.

Диагноз при поступлении: Беременность I, 38-39 недель. Сочетанный гестоз легкой степени Е0,Р0,Н1 на фоне НЖО Iст.

Прогноз и план ведения родов:

1.  Обследование

2.  Профиль АД.

Общий анализ крови (21..):

Эритроциты – 4,46х1012/л

Гемоглобин - 137 г/л

Лейкоциты – 9,5х109/л

Палочкоядерные - 16%

Сегментоядерные - 58%

Эозинофилы - 0%

Моноциты - 9%

Лимфоциты - 17%

Тромбоциты - 192х109/л

СОЭ - 17 мм/час

Заключение: тромбоцитопения, незначительно снижено СОЭ

Общий анализ мочи (21...):

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1030

Прозрачность - прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Соли – ураты густо покрывают все п/зр.

Заключение: уратурия

Биохимический анализ крови (21...):

Общий билирубин 16,2 мкмоль/,мочевина 3,9 ммоль/л, креатинин 76,6 мкмоль/л, общий белок 68,3 г/л, АлТ 50,7 Е/Л,

АсТ 43,0 Е/Л

Заключение: норма

Мазок на флору (от20...): фл. Палочковая

Пл. эп. 10-15 в п/зр.

Лейкоциты 4-8 в п/зр.

Гонококки не обн.

Трихомонады не обн.

Заключение: норма

ЭКГ (от 20...): Ритм синусовый, ЧСС 94 уд.в мин., ЭОС – вертикальное положение.