Дискуссионным остается вопрос о возможности консервативного лечения первичного ИЭ правых камер сердца. Ю. Л. Шевченко и Г. Г. Хубулава [19], М. Нust и соавт. [32] считают, что медикаментозное лечение ИЭ правых отделов сердца почти в 100 % случаев оказывается безуспешным. Массивная антибактериальная терапия лишь на непродолжительное время локализует очаг инфекции, в дальнейшем процесс рецидивирует.
R. Dworkin и соавт. [28] сообщают об эффективном пероральном применении ципрофлоксацина с рифампицином при стафилококковом ИЭ наркоманов с поражением ТК. Н. Сhambers [23], М. Тоrres-Тоrtosa и соавт. [48] сообщили об успешной 2-недельной терапии оксациллином или нафциллином в сочетании с аминогликозидами метициллинчувствительного стафилококкового ИЭ наркоманов при первичном поражении клапанов правого отдела сердца.
Режимы антибактериальной терапии стрептококкового первичного ИЭ включают использование пенициллина в дозе 12—18 млн ЕД/сут в/в или в/м равными дозами каждые 4—6 ч в сочетании с аминогликозидами. В. Frantin и соавт. [29] показали на модели экспериментального эндокардита у животных, что добавление гентамицина к пенициллину оказывало более быстрый стерилизующий эффект на вегетации сердца. Обычно лечение проводят в течение 4—6 нед, по возможности до нормализации СОЭ [33].
Американская ассоциация кардиологов опубликовала результаты 2 исследований по лечению стрептококкового ИЭ цефтриаксоном (2 г в/в или в/м 1 раз в день). Степень излечения после 4 нед терапии составила 98 %.
О. А. Белокриницкая и соавт. [2] предлагают использовать при ИЭ, вызванном стрептококком группы А, клафоран (12 г/сут).
У больных с аллергией к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам препаратом выбора является ванкомицин в дозе 30 мг/кг [14].
На 3-м месте по частоте высеваемости при первичном ИЭ стоят грамотрицательные бактерии. Препаратами выбора при этой этиологии заболевания являются цефалоспорины III поколения: цефтриаксон — 2 г/сут однократно в/в, в/м или цефотаксим — 4 г/сут в/в каждые 12 ч. А. А. Демин и В. П. Дробышева [8] указывают на наиболее эффективное сочетание цефепима и амикацина, цефтриаксона и амикацина. Длительность терапии составляет в среднем 4 нед.
ГКС в лечении первичного ИЭ
Проблема применения ГКС при ИЭ еще в начале 50-х годов вызывала противоречивые оценки. В 1952 г. Е. Donzelot и соавт. [26] описали 2 случая успешного применения кортизона при затяжном ИЭ с отрицательной гемокультурой и рекомендовали комбинированную терапию антибиотиками и ГКС в подобных случаях. В те же годы эти рекомендации были поддержаны В. Lustgarten и Bertrand-Fontaine. Однако, многие авторы отрицательно оценивали их применение при ИЭ, считая, что гормональная терапия способствует активации септического процесса. М. И. Теодори писал, что при ИЭ лучше воздержаться от лечения ГКС, так как наблюдаемое клиническое улучшение «обманчиво и связано с вызываемой гормонами эйфорией».
В настоящее время также существуют противоречивые данные о целесообразности применения ГКС при ИЭ. R. Lefering и Е. Neugebauer [35] проанализировали сообщения в литературе по применению ГКС при сепсисе и септическом шоке за период с 1966 по 1992 г. и пришли к выводу о том, что они не снижают летальность. D. Landucci и R. Danner [34] высказываются против использования ГКС при подтвержденном или предполагаемом сепсисе.
Т. Л. Виноградова и соавт. [4] считают оправданным назначение преднизолона в дозе 20—30 мг/сут при выраженных проявлениях миокардита, гломерулонефрита, васкулита. В. П. Тюрин [14] использовал малые дозы ГКС при проявлениях медикаментозной аллергии. Мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие ГКС рекомендуют использовать при лечении ИЭ Ю. Л. Шевченко и Г. Г. Хубулава [18].
Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии единого мнения о целесообразности использования ГКС при ИЭ. По-видимому, ГКС показаны при развитии у больных аллергической реакции на применение антибиотиков и бактериального шока. V пациентов с иммунными проявлениями болезни альтернативой применению ГКС является плазмаферез.
Плазмаферез
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.