Изучается нарушение клеточных факторов защиты при ИЭ. Сообщается об уменьшении содержания Т-хелперов, увеличении доли Т-супрессоров, снижении фагоцитарной активности гранулоцитов, что способствует генерализации инфекци-онно-воспалительного процесса [18]. Отсутствие адекватного ответа со стороны Т-хелперов по механизму отрицательной обратной связи стимулирует клетки-продуценты фактора некроза опухоли — ключевого медиатора иммунных и воспалительных реакций. Такие эффекты фактора некроза опухоли, как ингибирование синтеза коллагена и активация коллагеназы, являются непосредственной причиной поражения эндокарда и клапанов сердца.
Лечение
Современный подход к лечению первичного ИЭ включает в себя раннюю адекватную антибактериальную терапию, использование патогенетических лекарственных средств, хирургических методов санации инфекционного очага. При проведении лечения необходимо руководствоваться рядом основополагающих принципов [21, 46].
1. Ведущий принцип лечения ИЭ и его осложнений — массивная и ранняя антибактериальная терапия препаратами с быстрым бактерицидным действием, вводимыми парентерально.
2. Терапия должна быть по возможности этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя.
3. При развитии бактериального шока показано использование глюкокортикостероидов (ГКС).
4. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, миокардита и др. целесообразно использование плазмафереза.
5. Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно быть проведено своевременно.
Антибактериальная терапия
Основным методом лечения первичного ИЭ является антибактериальная терапия. Как правило, антибактериальные средства приходится назначать сразу при поступлении больного в стационар, еще до получения результатов бактериологического исследования крови на стерильность. Необходимость безотлагательного лечения первичного ИЭ обусловлена тем, что одним из наиболее вероятных его возбудителей является золотистый стафилококк, который может вызвать токсический шок, тромбоэмболические осложнения, быстрое разрушение сердечных клапанов [8].
При ИЭ, вызванном метициллинчувствительными Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, препаратом выбора является оксациллин – 10-12 г/сут равными дозами каждые 4 ч. При аллергии к пенициллину рекомендуют использовать цефалоспорины (цефазолин или цефалотин – 6- 8 г/сут равными дозами через 6—8 ч, цефотаксим — 6 г через каждые 8 ч, цефтриаксон — 2—4 г/сут, цефтазидим — 3—4 г/сут и др.) или ванкомицин внутривенно (в/в) капельно в суточной дозе 2 г. Однако большинство авторов указывают, что наибольший бактерицидный эффект при стафилококковом ИЭ достигается при использовании комбинаций пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию β-лактамаз, или ванкомицина и аминогликозидов (гентамицин — 240 мг внутримышечно — в/м, амикацин — 1—1, 5 г/сут в/м равными дозами каждые 8—12 ч, бруломицин — 3 мг/кг) [12, 13,48].
Большой процент штаммов стафилококка являются резистентными к оксациллину. Метициллин-резистентные стафилококки также устойчивы к цефалоспоринам и имипенему. Препаратами выбора в данном случае являются ванкомицин — 2 г/сут в/в капельно медленно, ванкомицин в комбинации с генгамицином — 240 мг/сут [18]. При недостаточной эффективности лечения к указанной схеме добавляют рифампицин (600 мг/сут) или фторхинолоны. Однако Е. Неndershot [30] сообщает о высокой частоте резистентности к фторхинолонам, что может ограничить частоту их применения.
Таким образом, при стафилококковой этиологии первичного ИЭ используют оксациллин (12 г/сут) в сочетании с аминогликозидами (амикацин — 1—1, 5 г/сут, бруломицин — 3 мг/кг) или цефалоспорины III поколения. Антибиотиками резерва являются ванкомицин, тиенам, рифампицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим, азлоциллин, ципрофлоксацин.
Длительность терапии составляет 4—6 нед. Необходимо помнить, что при первичном стафилококковом ИЭ отсутствие эффекта от терапии в течение 1 нед является основанием для экстренного хирургического вмешательства.
Следует специально остановиться на особенностях терапии первичного ИЭ наркоманов, основным возбудителем которого является St. aureus. У больных ИЭ наркоманов предпочтительна комбинированная терапия, поскольку она быстрее обеспечивает эрадикацию возбудителя. Используют следующие комбинации антибактериальных препаратов: цефотаксим и гентамицин, оксациллин и гентамицин, тобрамицин или амикацин, ванкомицин и гентамицин. Все препараты вводят в/в в максимально возможных дозировках [25, 40].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.