Одним из важных экстракардиальных симптомов первичного ИЭ является спленомегалия. Частота ее колеблется от 21 до 80 % [4, 17]. Увеличение селезенки — признак генерализованной инфекции. Этот симптом особенно важен в случаях заболевания с неустановленным возбудителем.
У пациентов с первичным ИЭ достоверно наиболее часто наблюдается диффузный гломерулонефрит — в 41,7% случаев. У 38—43,3% больных он протекает с гематурией, у 50% — с протеинурией |10, 43]. А. И. Дядык и соавт. [9] пришли к выводу о неблагоприятном прогностическом значении гломерулонефрита у больных ИЭ.
Таким образом, можно выделить следующие особенности течения современного первичного ИЭ:
1) часто протекает с высокой лихорадкой, которая сопровождается ознобами и потами;
2) значительно реже встречаются ранее описываемые симптомы болезни — узелки Ослера, пятна Джейнуэя и др.;
3) преимущественно поражается АК;
4) наблюдается быстрое, в течение 1,5—3 нед, формирование порока левых отделов сердца;
5) часто встречается правосердечная локализация процесса с трикуспидальным пороком, эмболиями в систему легочной артерии;
6) характерными являются тромбоэмболии в сосуды головного мозга, селезенки, почек, сердца;
7) нередко наблюдается поражение миокарда;
8) достоверно наиболее часто развивается диффузный гломерулонефрит.
Диагностика
ИЭ всегда был труднодиагностируемым заболеванием. При жизни он не диагностируется у 13,3-14,8% пациентов [31]. Столь высокий процент диагностических ошибок обусловлен многообразием клинических проявлений заболевания, наличием большого количества масок болезни, когда на первый план в ее симптоматике выходят экстракардиальные проявления. Вместе с тем ранняя диагностика и адекватное раннее лечение представляют единственный путь к уменьшению летальности и излечению с минимальными анатомическими дефектами.
В настоящее время общепризнанными являются критерии диагностики ИЭ, предложенные D. Durack и соавт. [27] из Duke University Medical Center (Duke-критерии). В. П. Тюрин [14] усовершенствовал Duke-критерии для диагностики ИЭ с отрицательной гемокультурой.
Первичный ИЭ диагностируется труднее. До формирования порока сердца положительная гемокультура, упорная лихорадка, тромбоэмболические осложнения, иммунопатологические симптомы позволяют предполагать наличие ИЭ. Еще большие сложности возникают при диагностике первичного ИЭ правых камер сердца. Они обусловлены рядом причин. У таких больных, как правило, отсутствуют значимые нарушения гемодинамики, патологические шумы при аускультации сердца. Даже при частичном разрушении ТК трикуспидальная недостаточность относительно невелика и больные легко ее переносят [3]. Трудности диагностики ИЭ правых камер сердца могут быть обусловлены также различием в характере начала заболевания (внезапное или постепенное), полиморфностью клинической симптоматики, ранним назначением антибактериальных препаратов, до установления причин повышения температуры. Заподозрить ИЭ правых камер сердца можно на основании лихорадки, выраженной интоксикации. Часто заболевание протекает под маской двусторонней рецидивирующей пневмонии, которая плохо поддается терапии. Одним из основных методов, подтверждающих диагноз первичного ИЭ, является посев крови на стерильность.
Бактериологическое исследование крови проводят всем больным, поступившим в стационар с предположительным диагнозом ИЭ. Посевы выполняют на высокоспецифичные среды до начала антибактериальной терапии из обеих кубитальных вен одновременно, желательно на высоте лихорадки. Необходимо провести не менее 3 посевов крови. Однако получить положительную гемокультуру удается не всегда. По результатам отечественных исследователей, частота отрицательных посевов крови на стерильность достигает 28,4—87% [4, 20]. По данным В. П. Тюрина [13], первичный ИЭ установлен у 58,8% больных с отрицательным результатом исследования на гемокультуру. Это связано с широким и ранним назначением антибиотиков у лихорадящих больных на догоспитальном этапе, взятием проб при уже начатой антибактериальной терапии, несовершенством микробиологических методов, увеличением числа возбудителей, для идентификации которых требуются нестандартные условия [38, 45].
При диагностике ИЭ с неустановленным возбудителем следует опираться на опосредованный признак генерализованной инфекции - спленомегалию. По данным УЗИ селезенки увеличение органа более 12 см определяется у 61, 1 % больных.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.