ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Паспортная часть.
Ф.И.О: а а а
Возраст: . г. (29 лет)
Семейное положение: замужем
Место работы, профессия: КСУП «Красная Буда» столовая – «», заведующая.
Место жительства: Гомельская область, район, д. , ул. , д. 72.
Находилась под наблюдением врача женской консультации Добрушской центральной районной больницы
Дата и время поступления: 26.03. в 9 часов 15 минут.
Дата выписки: 02.04. г.
Жалобы при поступлении
Пациентка на момент поступления жалоб не предъявляла.
Течение настоящей беременности
Срок беременности при первом посещении женской консультации составлял 10 недель.
В 1-ом триместре - изменения вкуса, аппетита; изменения настроения - эмоциональная лабильность, раздражительность.
На сроке 31-32 недели у пациентки была ОРВИ без подъема температуры.
Обследования, проведенные в женской консультации:
УЗИ от 26.09:
КТР 55 мм, СБ (+) локализация хориона по передней стенке.
Заключение: беременность 12,1 неделя.
УЗИ от 1:
БПР 51 мм, OFD 68 мм – 21,5 недель, ОМ 168 мм – 21,6 недель, ДБ 38 мм – 21,5 недель, ОВ (N), плацента по передней стенке, на 4,6 см выше, стадия зрелости «0», толщина 26 мм.
Заключение: Беременность 21,5 недель.
УЗИ от 7.02:
Заключение: Беременность 31,6 недель. Тазовое предлежание.
УЗИ от 13.03:
БПР 93мм - 35,6 недель, ОМ 228 мм – 38 недель, ДБ 70,6 мм – 35,6 недель, ОВ (N), плацента по передней стенке на 9,3 см выше, стадия зрелости 2-3, толщина 40 мм.
Заключение: беременность 35,6 недель.
Данные лабораторного и инструментального исследования:
25. Группа крови АII Rh (-)
13.09. №63 Реакция Вассермана отр.
13.09. №31941 ВИЧ 1 отр.
13.09. анализ крови на токсоплазмоз отр.
23.01. Гепатит В, С – отр.
13.09. ИППП хламидии отр.
20.09. ИППП уреоплазмоз >>104
05.03. Анализ крови на сахар 4,43 ммоль/л
05.03 ОАК: Er 3.91, Hb 135 г/л, СОЭ 21 мм/ч, Le 7.4
19.03 ОАМ: с/ж, прозрачная, плотность 1019, белок нет, сахар нет, плоский эпителий ед, лейкоциты ед.
05.03 БАК: билирубин 12.6, мочевина 6, креатинин 76.3, общий белок 72.4, АСТ 0.13, АЛТ 0.62, железо 14.2
Профилактика ФПН: Курантил
Профилактика Rh-конфликта: Аскорутил
Даты первого шевеления плода пациентка не помнит.
Общая прибавка массы тела за беременность – 13,6 кг.
Анамнез жизни
Родилась . г. в д., район, Гомельской области. Первый ребёнок в семье (есть младший брат). В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Получила среднее образование.
Замужем, брак первый. Состояние здоровья мужа удовлетворительное.
Наследственность не отягощена.
Работает заведующей в столовой. Труд средней интенсивности. Продолжительность рабочего дня 8 часов. Санитарно-гигиенические условия на работу и в быту соответствуют санитарным нормам.
Бытовые условия удовлетворительные: проживает в частном доме.
Статус питания обычный. Режим труда и отдыха удовлетворительный.
В детском и подростковом возрасте частые простудные заболевания. Переболела краснухой. Болезнь Боткина, туберкулёз, ВИЧ, наследственные заболевания - отрицает. Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла, эрозия шейки матки, молочница, уреоплозмоз. 20.09 в анализах был подтвержден уреоплазмоз. Лечение проводилось свечами «Термикон» N10 и Азитромицином, положительный эффект (пролечена). Аллергия на анальгин, аспирин (отёк Квинке). Гемотрансфузий не было.
Вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя) отрицает. В употреблении психоактивных веществ не замечена.
Менструальная функция
Первые месячные с 13 лет. Установились не сразу. Продолжительность 4-5 дней. Цикл 28 дней. Выделения обильные, иногда болезненные. Нерегулярные. Изменения менструаций после начала половой жизни не отмечает. Последние месячные 01.06 - 05.06.2011 г.
Половая жизнь с 17 лет. Брак первый по счёту. Для предохранения от беременности использовался физиологический метод контрацепции, прерванный половой акт.
Детородная функция.
Через три года после начала половой жизни наступила первая беременность: 19.10.03. родился мальчик массой 3220, роды протекали нормально (без осложнений и оперативных вмешательств), в срок. Мертворождений, умерших, абортов, выкидышей со слов женщины нет.
Объективный статус на момент осмотра
Настоящее состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациентки активное. Телосложение правильное. Гиперстенический тип конституции. Рост 168 см. Вес 143кг. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренно влажные, тургор, ногти в норме. Оволосение по женскому типу. Визуальные слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Склеры белые. Статус питания обычный. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отёки легкой степени в голеностопных суставах.
Лимфатические узлы (затылочные, занижнечелюстные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, группа подмышечных ЛУ, локтевые, паховые) не пальпируются. При пальпации щитовидной железы определяется перешеек мягкой консистенции. t 0С тела 36,7.
Дыхательная система.
Тип дыхания преимущественно грудной. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют норме.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.