Хирургическое лечение ХППГ. Клинические проявления заболевания. Рост числа больных с осложненными формами ХП

Хирургическое лечение ХППГ.

В настоящее время ХП по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в гастроэнтерологии с распространенностью 25-35 случаев на 100 тыс. населения (Егоров В.И. и др., 2009г). У трети больных развиваются осложнения с инвалидизацией в 15% случаев и летальностью достигающей 5-10% (Красильников Д.М. и др., 2005г).

Проведенное в 6 странах (США, Германия, Италия, Швеция, Дания, Швейцария) многоцентровое исследование выявило высокую смертность больных с алкогольным и не алкогольным ХП. За первые 10 лет после установления диагноза умерло более 30% больных, за 20-летний период – более 50% пациентов (H. Friess et al., 1995; W.Schlosser et al.,1996).

Заметно помолодел возраст пациентов – средний возраст с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет. На 30% увеличилась доля женщин.

Регистрируется рост заболеваемости раком ПЖ, который развивается на фоне ХП. Развитие новообразований наблюдается примерно у 24% пациентов спустя 20 лет после манифестации заболевания (Добров, 2005).  C учетом значительного снижения среднего возраста начала заболевания этот вопрос становиться всё более актуальным.

До сих пор нет единой, признанной классификации ХП. Большинство хирургов выделяют определенные клинико-морфологические формы, которые требуют только оперативного лечения. В большинстве публикаций выделяются формы ХП с преимущественным поражением проксимальных или дистальных отделов, с расширением главного протока ПЖ и диффузный панкреатит без расширения протоков, осложнения ХП.

Рост числа больных с осложненными формами ХП способствует увеличению количества хирургических вмешательств на ПЖ, её протоках и смежных органах. Вместе с тем, по мере увеличения сроков наблюдения возрастает число рецидивов и поздних осложнений, что объясняют не редким применением различных видов оперативных вмешательств без достаточных патогенетических обоснований. Не удовлетворительные результаты хирургического лечения при ХП заставляют прибегать к повторным и реконструктивным операциям на ПЖ и смежных органах. В последнее время, не смотря на улучшение показателей осложнений и летальности после операций по поводу ХП, частота повторных  и реконструктивных операций достигает 10-46%, в зависимости от вида выполненной операции (что было отмечено на XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов в г. Москве,2011).

В 30-50% случаев при ХП преобладают изменения в головке ПЖ, что в русскоязычной литературе часто обозначают как «псевдотуморозный», «индуративный» панкреатит, а за рубежом «головчатый» (cephalic), «панкреатит с воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of the pancreas).

Считается, что ХППГ – это особая форма хронического воспаления ПЖ со сложным этиопатогенезом, когда в области головки ПЖ развиваются необратимые воспалительно-дегенеративные изменения, провоцирующие особые нейроимунные взаимодействия, которые являются ведущим механизмом развития хронического болевого синдрома.

Изменения в головке сопровождаются стойким увеличением ее размером (>4 см), быстро прогрессирующей дегенерацией других отделов железы, снижением массы тела и, нередко, опасными для жизни осложнениями.

Постоянство и необратимость характерных морфологических изменений в головке ПЖ диктует необходимость выбора резекционных вмешательств.

Рядом работ показано, что при наличии локальных воспалительных изменений тканей головки ПЖ и ширине панкреатического протока менее 7мм рецидив болевого синдрома, прогрессирование экзокринной недостаточности в сроки более 5 лет после вмешательства наблюдались у 65 – 88% больных с панкреатикоеюно-анастомозом (Козлов И.А.,2009).

Современные тенденции хирургического лечения ХП состоят в стремлении выполнить радикальное оперативное вмешательство устраняющее все патологические синдромы и обеспечивающее стойкое выздоровление или ремиссию.

Нами изучены результаты хирургического лечения 171 больного ХППГ, которым были выполнены проксимальные резекции ПЖ.  В данную группу не были включены больные с кистозными образованиями тела и хвоста  ПЖ, с т.н. левосторонним панкреатитом, панкреатическими свищами. Мужчин было 145 (84,8%), женщин 26 (15,2%), длительность заболевания составила от 1,5 до 15 лет.

Клинические проявления заболевания (обычные для данного заболевания):

-  болевой синдром (постоянный или часто рецидивирующий) – 171(100%);

-  снижение массы тела – 158 (92,4%);

-  билиарная гипертензия – 36 (21%);

-  нарушения дуоденальной проходимости – 46 (26,9%);

-  панкреатогенная портальная гипертензия – 43 (25,1%);

-  панкреатогенные поносы – 29 (16,9%).

Примерно у 1/3 больных имело место сочетание двух и более осложнений ХП.

Диагностический алгоритм стандартный: (жалобы, анамнез), клинические проявления УЗИ, КТ, ФГДС, ЭРХПГ.