Лечебные принципы и методы, направленные на отказ от переливания донорской крови. Хирургическая тактика, страница 2

The New England Journal of Medicine

February 11,1999

МНОГОЦЕНТРОВОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ — ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Резюме

Для того чтобы выяснить действительно ли стратегия ограничения (или отказа) от переливания эритроцитов и либеральная стратегия (которая допускает более широкие показания к переливанию) дают одинаковые результаты, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, мы сравнивали уровни смертности от разных причин, которые произошли в течение 30 дней, а также тяжесть нарушения функции различных органов. В исследование вошли 838 пациентов, находящихся в тяжелом состоянии — в условиях нормоволемии (то есть внутрисосудистый объем был восполнен при оказании первой помощи после того как их состояние стало тяжелым). Уровень гемоглобина был ниже 9 г% в течение 72 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. Всего был обследован 6451 пациент, но после того, как отдельные пациенты на разных этапах были исключены из-за несоответствия по возрасту, уровню гемоглобина и т.п., остались 838 пациентов, о которых сказано выше. Слепым методом отобрали 418 пациентов, которых в дальнейшем вели согласно стратегии ограничения трансфузий, которым эритроцитарную массу переливали только при падении уровня гемоглобина ниже 7 г%, поддерживая концентрацию между 7 и 9 г%. 420 других пациентов вели согласно либеральной стратегии, при которой трансфузии производили при падении уровня гемоглобина ниже 10 г%, поддерживая концентрацию гемоглобина на уровне от 10—12 г%.

Вступление к статье. Вопрос переливания эритроцитов — краеугольный камень в лечении тяжелых больных [I]. Однако существуют различные взгляды на риск. связанный с анемией и с преимуществами, которые в этом случае дает трансфузия. Имеются серьезные опасения, что больные, находящиеся в тяжелом состоянии, могут плохо переносить анемию [2. З]. Два недавних исследования показали, что анемия повышает риск смерти после хирургического вмешательства у пациентов с заболеваниями сердца [2] и у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии [З]. Переливание эритроцитов используют для того, чтобы поддержать доставку кислорода с целью устранить отрицательное влияние кислородной недостаточности [4]. Эта точка зрения привела к тому, что во время реанимационных мероприятий при падении уровня гемоглобина ниже 10 г% стали постоянно назначать трансфузию эритроцитов [5,6]. Однако вследствие переливания эритроцитов пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, подвергаются большему риску осложнений, связанных с иммуносупрессией [7, 8] и с нарушениями микроциркуляции [9, 10]. Кроме того недостатки и опасности донорской крови также свидетельствуют об актуальности консервативного подхода в отношении гемотрансфузий По этим причинам оптимальная трансфузионная тактика ведения тяжелобольных пациентов с различными типами патологии, находящихся в состоянии анемии, еще не сформулирована окончательно. Для оценки потенциального риска анемии и возможной пользы гемотрансфузий у больных в тяжелом состоянии, мы провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Задача исследования заключалась в том, чтобы определить — на самом ли деле ограничение трансфузии эритроцитов (при котором уровень гемоглобина поддерживается в промежутке 7—9 г%) эквивалентно более либеральному подходу (поддержание уровня гемоглобина в пределах 10—12 г%) у тяжелых больных,  находящихся  в  состоянии  нормоволемии  после первых реанимационных мероприятий.