История болезни. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Биохимический анализ крови

Московская Медицинская Академия

им. И.М. Сеченова

Кафедра хирургических болезней

История Болезни

Преподаватель:

   Куратор:

Паспортная часть:

ф.и.о. :   а а а

возраст:     74 года ()

пол:   женский

место жительства:  Москва Рижский пр. д.13 кв.141

профессия и место работы:  в настоящее время – на пенсии, по образованию – инженер-строитель.

семейное положение:  вдова

дата поступления  в стационар:

Жалобы:

На день курации отсутствуют.

При поступлении:

1.  На диффузные боли в области живота

2.  На отсутствие стула в течение 3х дней.

3.  На повышение температуры до 37.7 С.

Anamnesismorbi:

  Впервые видимое выпячивание передней брюшной стенки в области пупка появилось приблизительно в 1990 году, оно было безболезненным, не доставляло беспокойства пациентке, и к врачу она не обращалась. Выпячивание медленно увеличивалось в размерах, достигнув 5 см в диаметре.

 С 27 ноября г. у больной в течение 3х дней отсутствовал стул без эффекта от приема отвара листа сенны. Утром 30 ноября появились боли в животе распространенного характера без иррадиации. Боли не купировались приемом но-шпы. К вечеру боли усилились, была вызвана машина скорой помощи, диагностирована частичная толстокишечная непроходимость. Больная была госпитализирована в 20 ГКБ, где поставлен диагноз: ущемленная пупочная грыжа, частичная толстокишечная непроходимость. В отделении проводилась инфузионная терапия, включавшая вливания растворов глюкозы, новокаина 0.25 % - 200мл, но-шпы 4.0, анальгина 4.0.

На фоне проведения инфузионной терапии произошло разущемление грыжи, исчезли боли, восстановилась работа кишечника, температура нормализовалась.

Anamnesisvitae:

Родилась в 1926 г. В  развитии от сверстников не отставала. После окончания школы работала на трудовом фронте, после войны окончила строительный техникум, работала по специальности, профессиональных вредностей нет. С 1989 г.  находится на пенсии.

Семейный анамнез: вдова, живет одна, сын с семьей живет отдельно.

Питание без особенностей, в рационе не ограничена жареная, жирная и острая пища.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. 7 беременностей, 2 родов (второй сын погиб), 5 медицинских абортов. Менопауза в 42 года.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.

Наследственный анамнез: мать страдала пиелонефритом и, по-видимому, вторичной артериальной гипертензией. По словам больной, мать погибла от сердечно-сосудистой патологии. Сестра страдает артериальной гипертензией.

Перенесенные заболевания и операции: детские болезни, ОРЗ, а также в анамнезе малярия, туберкулез легких, в 1961 г. проведена резекция части левого легкого.

В 1989 г. – операция по поводу миомы матки.

В анамнезе – хронический пиелонефрит, в настоящее время – стойкая ремиссия.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Status praesens:

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение активное, сознание ясное.

Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, акроцианоза нет.

 Тургор кожи сохранен.

 Ногти без изменений.

 Волосяной  покров - по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита хорошо. Пастозность голеней и стоп.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

 Мышечная система развита умеренно, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.

Костно-суставная система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания:

  Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

 Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки слегка асимметричны, равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Над- и подключичные ямки не выбухают, слева выражены слабее, чем справа.

  Тип дыхания - грудной. На коже слева - послеоперационный шрам.

  Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Ритм правильный.

  При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

  Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

  Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

 Границы легких:

1.Высота стояния верхушек:

а)  Справа:

·   спереди - 3 см выше уровня ключицы

·   сзади   -  на уровне остистого отростка C-VII

б)  Слева:

·  не определяется

 Нижние границы легких:

 а)  Справа:

·l. parasternalis - 5 межреберье

·l. medioclavicularis - 6 ребро

·l. axillaris anterior - 7 ребро

·l. axillaris posterior - 9 ребро

·l. scapularis - 10 ребро

·l. paravertebralis - остистый отросток Th-XI

б)  Слева:

·l. parasternalis ---

·l. medioclavicularis ---

·l. axillaris anterior - 6 ребро

·l. axillaris posterior - 8 ребро

·l. scapularis – 9 ребро

·l. paravertebralis - остистый отросток Th-X

 Подвижность нижнего края легких  по l. axillaris medialis - 3см.

  Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца изменений не выявлено. хушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы сердца: Справа - правый край грудины.

                             Слева - 1см. медиальнее среднеключичной линии.