История болезни. Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное пропорцианальное , коннституция – нормостеник..

Рост – 167м.

Масса тела – 69кг.

Температура тела – 37,1*С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичные, тургор мягких тканей сохранен. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка -3 см.

Лимфатическая система.

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную ему конфигурацию, при движении бесшумные, полный объем активных и пассивных движений во всех суставах.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки носа чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна.  При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной - слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева - на уровне остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная л -V междеберье

Среднеключичная - VI ребро

Перед. подмышеч. - VII ребро

Средн. подмышеч. - VIII ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная            - X ребро

Околопозвоночн.   - оститс. отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. - VII ребро

Cредняя подмышеч. - VIII  ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная линия - X ребро

Околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких: среднеключичная: правое - 5, левое --средне - подмышечная: правое - 7, левое - 7

лопаточная: правое-6, левое - 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаково слабо проводится  на симметричных участках грудной клетки.

            Сердечно–сосудистая система.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Сердечный толчек отсутствует. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Границы относительной сердечной тупости:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая - 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным толчком);

верхняя - III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая - по левому краю грудины

- верхняя - IV межреберье

- левая - 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений - 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный. Артериальное давление 100/64 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.Пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот симметричен значительных размеров, напряженность мышц, передней брюшной стенки справа  болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга  отрицательный. Симптом  Ситковского слабоположительный.

Бартамье-Михельсона — положительный.

Воскресенского — слабоположительный

Ортнера-Грекова - положительный

Мюсси-Гиоргиевского - положительный

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8.

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются, при проникающей пальпации в мочеточниковых точках болезненности нет. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном 3 см. Мочеиспускание произвольное, свободное, 3-4 раза в сутки.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Парезов и параличей конечностей нет. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Эндокринная система.

Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации безболезненна эластичная.

Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб больной ( на тянущие боли в правом подреберье и периодически возникающие острые боли с иррадиацией в правую лопатку, а также на прямую связь болевых приступов с приемами жирной и жареной пищи ), данных анамнеза ( считает себя больной около полутора лет, что говорит о хроническом течении заболевания) и объективного исследования ( положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского ) можно предположить, что патологический процесс локализуется в печени и желчновыводящих путях. Течение патологического процесса имеет хронический характер с периодами обострения. Предварительный клинический диагноз : желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

·  Общий белок

·  Мочевина

·  Креатин

·  Креатинин

·  Биллирубин

·  АСТ

·  АЛТ

·  Холестерин

·  Сахар

4. Коагулограмма.

5. RW;  Антитела к ВИЧ;  Hbs-антиген.

6. ЭКГ.

7. Определение группы крови и Rh принадлежности.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. Консультация анестезиолога.

10. Консультация аллерголога.

11. Контрастная холецистография.

12. Диастаза мочи.

Данные дополнительных методов обследования:

1. Общий анализ крови от 1.03г.

.

Эритроциты	Нb	Базоф.	Эозин.	Юные	Палоч.	Сегмен.	Лимф.	Моноциты
4,88*1012/л	148 г\л	1	2	0	2	55	36	4

Лейкоциты – 8,6*10⁹/л     СОЭ – 4 мм/ч.   гематокрит –34%

Заключение: без патологии. (лимфоциты ближе к верхней границе нормы что может свидетельствовать о воспалительном процессе).

2. Общий анализ мочи от 1.03г.

уд.вес 1016,прозрачность - прозрачная, реакция – слабокислая, белок отр., плоский эпителий – 2-3., лейкоциты – 1-2, слизь +.

Заключение: без патолокии.

3. Биохимич. анализ крови от 27.02г.

общий белок – 71,2 г\л мочевина 4,2 ммоль\л билирубин: общий  - 11,7 мкмоль\л.

Трансаминазы: АЛТ - 0,30

АСТ - 0,38

протромбиновый индекс - 90%

фибриноген - 3,33 г\л

сахар –4,7 г\л.

Заключение: без патологии

4. RW от 27.02.

Заключение:по экспресс методу результат отрицательный.

5.Реакция на антитела ВИЧ от 27.02

Заключение:антитела ВИЧ не обнарудены.

6. Бактериальный анализ на диз. Группу. 27.02

Заключение: результат отрицательный.

7. УЗИ органов брюшной полости

         Размеры печени не увеличены: толщина правой доли – 98 см, левой доли