Лапароскопическая холецистэктомия. Предоперационное обследование и подготовка больных. Техническое обеспечение операции

Министерство Здравоохранения РФ

Ивановская Государственная Медицинская Академия

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Выполнил: студент 5 курса

11-ой группы

лечебного факультета

Иваново 2002

Оглавление

Введение .......................................................................................................... 3

I. Показания и противопоказания к лапароскопической

Холицистэктомии ............................................................................................ 6

II. Предоперационное обследование и подготовка больных ...................... 14   

III. Анестезиологическое обеспечение и его особенности.......................... 16

IV, Техническое обеспечение операции

1. Аппаратура ................................................................................................. 19

2. Инструментарий ........................................................................................ 24

3. Устройство лапароскопической операционной........................................ 27

4. Подготовка аппаратуры к операции.......................................................... 28

5. Особенности режимов работы электрохирургического блока ............... 30

6. Подготовка инструментов к операции ..................................................... 33

V. Техника выполнения лапароскопической холицистэктомии  и ее варианты 

1. Приготовление к операции

1.1. Положение больного на операционном столе.   Расположение операционной бригады ......................................................................................................................... 35

1.2. Обработка операционного поля ............................................................. 36

1.3. Соединение аппаратуры с инструментами ........................................... 36

2. Этапы лапароскопической холицистэктомии

2.1. Создание пневмоперитонеума ............................................................... 37

2.2. Введение первого троакара .................................................................... 41

2.3. Введение лапароскопа. Лапароскопия .................................................. 42

2.4. Введение манипуляционных троакаров................................................. 43

2.5. Выделение желчного пузыря из сращений............................................ 45

2.6. Пересечение пузырных протока и артерии............................................ 47

2.7. Холангиография...................................................................................... 53

2.8. Выделение желчного пузыря из печеночного ложа.............................. 58

2.9.Извлечение желчного пузыря из брюшной полости.............................. 62

2.10. Завершение операции............................................................................ 64

VI. Ведение больных в послеоперационном периоде ................................. 66

Вместо заключения........................................................................................ 68

Рекомендуемая литература............................................................................ 70

Введение

В истории хирургии редко случалось, чтобы технически новая лечебная методика, требующая к тому же сложного и дорогостоящего оснащения, получила столь быстрое признание, повсеместное распространение и широкое внедрение в повседневную клиническую практику, как это произошло с лапароскопической хирургией.

Лапароскопия появилась на заре нашего века и в течение многих десятилетии медленно развивалась по пути усовершенствования оптических приборов, не выходя при этом за рамки диагностической манипуляции. В отдельных клиниках с 70-х годов стали предприниматься попытки лечебных вмешательств под контролем лапароскопа (санация и дренирование брюшной полости, рассечение спаек, органостомия). Приоритет широкого использования лапароскопии в лечебных целях принадлежит гинекологам, которые в 40-70-х гг. активно разрабатывали технику лапароскопической фиксации матки при ее выпадении, трубной стерилизации женщин, резекции яичников, аднексэктомии и других вмешательств. Так, к 1977 г. в США было выполнено более 200 тысяч лапароскопических операций на органах малого таза. Видимо, этим можно объяснить тот факт, что аппендэктомию впервые, использовав для этого лапароскопическую технику, выполнил немецкий гинеколог Kurt Semm в 1983 г. в Киле. Однако бурный прогресс в этой области начался в конце 80-х годов, когда появились компактные видеокамеры со сверхчетким изображением.

Соединив лапароскоп с видеосистемой, передававшей изображение на телемонитор, французский хирург Philippe Mouret в 1987 г. в Лионе впервые выполнил холецистэктомию без вскрытия брюшной полости – традиционный разрез брюшной стенки был заменен несколькими небольшими проколами для введения лапароскопа и манипуляторов. В ближайшие годы у него появилось множество последователей в других странах.

Результаты новой технологии операции оказались столь впечатляющими, что многие хирурги отказывались принимать их на веру. Тем не менее, анализ накопленного за прошедшие годы клинического материала неоспоримо свидетельствует о существенных преимуществах лапароскопической методики удаления желчного пузыря перед традиционной холецистэктомией.

Основным достоинством ее является минимальная травматичность; во время операции не происходит повреждений тканей передней брюшной стенки, деликатны манипуляции с кишечником, печенью. Лапароскопическая техника, создающая многократное увеличение изображения зоны операции, позволяет различить мельчайшие детали и практически бескровно выполнить манипуляции без повреждения окружающих тканей, в том числе ткани печени в области ложа пузыря. Поэтому вполне естественно, что в послеоперационном периоде болевой синдром минимален и не требует применения наркотических или иных сильнодействующих препаратов, отсутствуют парез кишечника, дыхательная недостаточность, значительно снижается опасность гнойных осложнений со стороны операционной раны и брюшной полости, застоя в легких, уменьшается вероятность развития массивного спаечного процесса и образования послеоперационных вентральных грыж.

Лапароскопическая техника холецистэктомии позволяет в 2-3 раза сократить период выздоровления с полным восстановлением трудоспособности. После операции больные ведут себя очень активно, в тот же день, начиная вставать и ходить, а на следующий день - принимать пищу. В подавляющем большинстве случаев после плановой холецистэктомии состояние пациентов позволяет выписать их из стационара на 2-4 сутки. Тем самым увеличивается оборот хирургической койки. Значительно облегчается уход за такими больными в послеоперационном периоде, уменьшается расход медикаментов.

Нам нередко приходилось сталкиваться с тем, что люди, страдавшие холецистолитиазом, хроническим холециститом и длительно не решавшиеся на предлагаемое им оперативное лечение, увидев непосредственные результаты лапароскопической холецистэктомии, обращались с просьбой о лечении таким способом. Возможность новой методики позволяет преодолеть психологический барьер страха пациента перед операцией и своевременно произвести санацию до развития серьезных осложнений заболевания.

Лапароскопическая операция имеет и косметические преимущества - остающиеся после нее мелкие кожные рубчики практически незаметны на животе.

Перечисленные социально-экономические преимущества новой технологии лечения быстро компенсируют финансовые издержки на приобретение оборудования для лапароскопических операций.

Эндовидеохирургическая техника позволяет выполнять операции на желчных путях, аппендэктомию, аллопластику грыжевых ворот при паховых и бедренных грыжах, резекцию толстой кишки, ушивание перфораций желудка и кишки, операции на органах забрюшинного  пространства,  большинство     полостных гинекологических операций и целый ряд других вмешательств, которые получают все большее распространение, заменяя традиционный лапаротомный способ аналогичных операции. Однако на сегодняшний день холецистэктомия является наиболее разработанной, апробированной на огромном клиническом материале и чаще всего выполняемой лапароскопической операцией. С нее, как правило, начинается обучение лапароскопической методике оперативного лечения.

Освоение характерных технических приемов, как и приобретение навыков работы с аппаратурой и специальным инструментарием, происходит довольно быстро, особенно у молодых специалистов. Но при этом врач должен отчетливо сознавать, что лапароскопическая