История болезни. Заключение: поражение кожных покровов. Отрицательные факторы анамнеза жизни, способствовавшие развитию настоящего заболевания

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА.

Зав. кафедрой – доктор мед. наук

Преподаватель –  

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

                                                     

Возраст: 3 года 10 месяцев

Заключение: поражение  кожных покро- вов

Куратор:

Курс III группа 6

Дата курации: 16.02

---- ----

I.  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1.  Ф.И.О. ребенка …………………………………...

2.  Пол ………………………………………………...мужской

3.  Национальность ………………………………….русский

4.  Дата и место рождения …………………………..9 марта года, г.

5.  Домашний адрес ………………………………….г. Кохма, ул. 17 - 22

6.  Название детского коллектива …………………..детский сад

7.  Дата последнего посещения ……………………...

8.  Сведения о родителях:

Родители	Ф.И.О.	Возраст	национальность	Место работы, телефон
Мать	а	21 год	Русская	Кохомский ГОМ
Отец		28 лет	Русский	Студентка ИВГУ, IVк.

9.  Наблюдается детской поликлиникой № …………

10.  Направлен в стационар ……………………………6.01г, участковым педиатром

11.  Дата и время поступления ………………………..9.01г.

12.  Поступает один или в сопровождении родителей: один

13.  Дата курации ………………………………………16.02г.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE).

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

(состояние здоровья родителей и ближайших родственников).

Отец не обращается к врачу в поликлинику, так как не имеет жалоб, считает себя здоровым. Мать с детства страдает нейродермитом.

Туберкулез, СПИД, алкоголизм, наркоманию, токсикоманию, венерические заболевания в семье и у ближайших родственников отрицает.

Генеалогическое дерево: сведения о здоровье родственников отсутствуют.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребенок родился от первой беременности, первых родов. Течение беременности патологическое: угроза невынашивания (в сроке 20 – 22 недели); гестоз II половины.

Течение родов:

Роды в срок. Продолжительность родов – 14 часов. Безводный период – 12 часов. Потужной период – 2 часа. Роды неосложненные.

Состояние ребенка после рождения удовлетворительное. Длина тела – 50 см., масса тела – 3600г.

Закричал сразу. Крик громкий. Меры оживления не применялись. Приложили к груди через 8 часов, сосал активно.

Остаток пуповины отпал на 4 день. Пупочная рана эпителизировась на 10 день.

БЦЖ на 4-й день жизни. Выписан из родильного дома на 5-й день, домой.

Течение периода новорожденности благоприятное, не болел.

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.

Брак родителей зарегистрирован. Брак у родителей первый. Беременность планируемая. Ребенок желанный. Психологический микроклимат в семье доброжелательный. Условия для воспитания и развития ребенка хорошие. Ребенка воспитывают родители.

Режим дня ребенка соответствует возрасту.

Прогулки ежедневные, их продолжительность – 2 –3 часа.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Доход семьи 400 рублей на человека в месяц. Жилье – однокомнатная квартира со всеми удобствами.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ.

-  естественное до 1 месяца;

-  смешанное с 1 месяца;

-  искусственное с 2 месяцев (получал адаптированные молочные смеси).

Первый прикорм в виде овощного пюре введен в возрасте 4 месяцев, второй прикорм в виде манной каши введен в возрасте 4,5 месяцев, третий прикорм в виде кефира введен в возрасте 6,5 месяцев. Режим кормления соблюдали.

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ.

-  статика и моторика: держит голову с 1,5 мес, сидит с 6 мес, стоит с 9 мес, ходит с 11 мес.

-  зубы: появились с 9 мес, к первому году 4 зуба (2/2).

-  речь: гулит с  6 мес, говорит слоги с 7 мес, слова с 8 мес, отдельные фразы с 1 года 1 месяца

.

РАЗВИТИЕ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

Ребенок посещает ДДУ с 1,5 лет. Период адаптации протекал неблагоприятно – ребенок болел 2 раза простудными заболеваниями.

Питание: режим и рацион питания соблюдает.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

-  детские инфекции: ветряная оспа – 1 год (июнь 1995 года).

-  ОРВИ – 6 –7 раз в год.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ.

Ребенок привит против туберкулеза, оспы, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, паротита. График вакцинации соблюдается. Реакций на прививки не было.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Ребенок страдает аллергическим диатезом с 2-х месячного возраста. Аллергический диатез проявляется в виде нейродермита, на коже кистей рук, голеней, в меньшей степени под коленями, за ушами гиперемия, инфильтрация, расчесы.

Наблюдается аллергическая реакция на шоколад, цитрусовые в виде гиперемии щек, обострения нейродермита.

Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечалось.