История болезни. Заключение: поражение кожных покровов. Отрицательные факторы анамнеза жизни, способствовавшие развитию настоящего заболевания, страница 5

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу правильно. Пороков развития, признаков воспаления.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Оценка физического развития:

Величины	фактические	оценка
Рост	100 см	4-й коридор
Масса	15,7 кг	4-й коридор
Окружность груди	53 см	4-й коридор

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомов тиреотоксикоза нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Ригидности затылочных мышц нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО STATUS PRESENS:

При обследовании ребенка выявлены проявления дерматита на коже кистей рук, голеней, в меньшей степени под коленями, за ушами. Они свидетельствуют о поражении кожных покровов.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.  Общий анализ крови: эритроциты – 2,8 Т/л; Hb – 80 г/л; ретикулоциты – 20 %о; лейкоциты – 10,8 Г/л; Б – 0, Э – 2%, нейтрофилы: юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 22%; лимфоциты – 60%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч; анизоцитоз – «+ +»; пойкилоцитоз – «+»; полихроматофилия – «+».

Заключение: в общем анализе крови имеются следующие изменения: снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, повышено содержание ретикулоцитов, отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия. Данные изменения говорят о наличии у ребенка анемии средней степени тяжести, гиперрегенераторной, дефицитной.

2.  Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Уд.вес: 1015

Прозрачность: прозрачная белок – нет сахар – нет эпит.кл. (плоские) - 2 –3 в п/зр лейкоциты – 2 – 4 в п/зр слизь – нет

Заключение: отклонений от нормы в общем анализе мочи не отмечается.

СУММИРОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ:

Поражение кожных покровов ставим на основании:

1.  Жалоб больного на кожный зуд.

2.  Данных анамнеза жизни:

-  Отягощенная наследственность: мать страдает нейродермитом.

-  Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: патологическое течение беременности (угроза невынашивания, гестоз II половины беременности).

-  Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание.

-  Наличие пищевой аллергии с 2-х месячного возраста.

Перечисленные факторы могли способствовать развитию настоящего заболевания.

3.  Данных анамнеза заболевания: Ребенок страдает аллергическим диатезом с 2-х месячного возраста. Первые проявления заболевания возникли после приема в пищу молочной смеси в виде гиперемии щек, их шелушения. В дальнейшем проявления дерматита отмечались после приема в пищу шоколада, цитрусовых, красных ягод. В последующем аллергический дерматит трансформировался в нейродермит. Нейродермит у ребенка проявлялся гиперемией, инфильтрацией, расчесами на коже кистей рук, голеней, в меньшей степени под коленями, за ушами. Улучшение от проводимого лечения носило временный характер.

4.  Данных объективного исследования: при обследовании на коже кистей рук, голеней, в меньшей степени под коленями, за ушами обнаружены проявления дерматита. На перечисленных участках кожа сухая, ее эластичность снижена, имеются расчесы. Дермографизм белый, скрытый период – 10 сек, явный – 1 мин, локализованный.

Куратор:           

22.02г.