Иммунологическая несовместимость крови матери и плода по АВ0 и резус-фактору. Иммунологические аспекты резус-сенсибилизации, страница 5

АКУШЕРСКИЕ ФАКТОРЫ	РИСК СЕНСИБИЛИЗАЦИИ %
Самопроизвольный аборт	3-4%
Медицинский аборт	5-6%
Внематочная беременность	Менее 1%
Доношенная (до родов) беременность	1-2%
Своевременные роды  (при АВО-совместимости)	16%
Амниоцентез	1-3%
Переливание несовместимой крови	90-95%

2. ВОЗМОЖНЫЕ  ПРИЧИНЫ  СЕНСИБИЛИЗАЦИИ:

-  а) Внематочная беременность.

-  б) Самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации),

-  в) Существует стандартная рекомендация: 300 мг Ig  достаточно, если плодово - материнское кровотечение составляло 30 мл цельной крови, или 15 мл эритроцитов. При неадекватности дозы резусного (анти Д)- Ig возникает сенсибилизация. Анти резусный Ig вводят по одной дозе (200 мкг) после родов, после аборта – сразу после его выполнения, после кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата удваивают.

-  г) Переливание резус-положительной крови в прошлом.

-  д) Внутриутробная сенсибилизация (известная под названием “бабушкина теория”), когда резус-отрицательная беременная была сенсибили-зирована при рождении резус-положительными эритроцитами матери (такие наблюдения составляют лишь 2% всех случаев резус-сенсибилизации).

-  е) Рождение резус-положительного ребёнка резус-отрицательной матерью при групповой несовместимости (в 16% случаев беременные женщины сенсибилизированы, в 2% индукция синтеза АТ происходит во время родов, в 7% в течение 6 месяцев после родов, и в 7% АТ обнаруживают при повторной беременности резус-положительным плодом).

-  ж) Рождение резус-положительного ребёнка резус-отрицательной матерью при АВО-несовместимости (в данной ситуации только у 2% женщин выявляются анти-Д-АТ в течение 6 месяцев после родов).

3. РОЖДЕНИЕ В ПРОШЛОМ ДЕТЕЙ С ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

-  а) Тяжесть ГБН – либо остаётся неизменной при следующих беременностях, либо усугубляется с каждой беременностью, поэтому важно документировать степень тяжести заболевания предыдущего ребёнка на основании следующих показателей пуповинной крови при рождении:

-  1.Нв,

-  2.Нt,

-  3.Прямая реакция Кумбса,

-  4.Число ретикулоцитов,

-  5.Билирубин.

б) Информация о предыдущей беременности:

1. Срок родов и развитие водянки плода, чаще водянка плода при следующей беременности возникает в те же сроки или раньше.

2. Путь родоразрешения и осложнения во время родов, увеличивающие риск резус-иммунизации:

а) Кесарево сечение, б) ПОНРП, в) ПЭ и эклампсия, г) Ручное отделение плаценты, д) Амниоцентез, е) Наружный поворот плода

-  в) Терапия. Для борьбы с гипербилирубинемией и анемией важно определить объём терапии в пренатальном периоде (например – в/у трансфузии) и в неонатальном периоде (например – обменное переливание крови и фототерапия)

-  г) Информация о предшествующих титрах АТ – необходима для определения степени сенсиби-лизации в течение предыдущих и настоящей беременности.

4. ПРОГНОЗ. Титр АТ у матери и акушерский анамнез – помогают прогнозировать тяжесть эритробластоза плода во время беременности приблизительно в 62% случаев. Эффективность прогноза увеличивается до 89% при амниоцентезе и УЗИ. Критический титр – уровень АТ, при превышении которого, возможность мёртворождения становится значительной:

-  а) При титре АТ более 1:16 риск в/у гибели плода достигает 10%. Прямой зависимости между высотой титра АТ и степенью поражения ребёнка при ГБН нет. При низких титрах (1:2, 1:4) одинаково часто возникают и лёгкие и тяжёлые формы ГБН. В то же время при высоком титре АТ лёгкие формы ГБН не встречаются.

б) Титр непрямой пробы Кумбса, превышающий 1:32, в большинстве лабораторий считают значимым. Критический титр должен быть установлен для каждой лаборатории.

-  в) ПОКАЗАНИЯ К АМНИОЦЕНТЕЗУ – исследование определяет тяжесть анемии плода:

-  1.Титр АТ равен или превышает критический.

-  2.Нарастание титра при повторном анализе в четыре раза (на две пробирки).