Раневая инфекция. Профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации

Лекция №2.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

Одно из основных положений ВПХ состоит в том, что всякая огнестрельная рана считается первично микробозагрязненной, ибо ранящий снаряд, одежда, кожа, слизистые оболочки являются источниками микрофлоры. Однако сам по себе факт присутствия микробов в ране, проявления их жизнеспособности еще не обуславливает обязательного развития раневой инфекции, ибо очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза не проникая в жизнеспособные ткани. Кроме того, этому проникновению может препятствовать демаркационная линия на границе омертвевших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих случаях приобретает черты демаркационного, т.е. ограничительного, нагноения. В такой ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает, рана заживает вторичным натяжением. Такое нагноение ещё не является осложнением раны, оно – вариант её эволюции. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование. Нагноение – это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов. Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано с нагноением.

Но присутствие микробов в ране всегда таит опасность выхода воспаления в живые ткани, за демаркационную линию. Раневая инфекция развивается при нарушении равновесия между микробами в ране и ослабленными защитными силами всего организма и самой раны.

Инфекции в ране способствуют такие факторы:

1.  обширность повреждения;

2.  массивность загрязнения землей;

3.  наличие инородных тел;

4.  значительное нарушение кровообращения в месте повреждения;

5.  локализация раны – ягодицы, стопа, где раневая инфекция развивается чаще;

6.  неудовлетворительная и запоздалая первая помощь;

7.  шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и другие факторы, нарушающие не только общую защитную реакцию организма, но и местный раневой иммунитет.

Ни одно инфекционное осложнение не возникает немедленно, период инкубации составляет от нескольких часов до 5 дней – 3 мес.

Различают гнойную, гнилостную и анаэробную инфекции ран. Специфической раневой инфекцией является столбняк. Другие виды раневой инфекции – дифтерия, скарлатина ран встречаются редко.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Различают местную гнойную инфекцию и общую – сепсис.

Среди местной выделяют:

1.   нагноение (абсцесс) раневого канала

2.  затеки

3.  околораневую флегмону

4.  свищи

5.  гнойный тромбофлебит

6.  гнойный лимфангоит и регионарный гнойный лимфаденит

7.  огнестрельный остеомиелит.

Местная гнойная инфекция локализуется в области раны, вызывая более или менее выраженную реакцию всего организма. Очень чисто она развивается в первые 3-5 дней после ранения, еще до образования грануляций – это первичное нагноение.

Вторичное нагноение возникает в результате появления в ране поздних (вторичных) очагов некроза.

Отдельные виды местной гнойной инфекции.

Нагноение (абсцесс) раневого канала. Это осложнение связано с наличием в канале инородного тела: пули, осколка, отломка, тампона, пучка волос, куска одежды. В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя – абсцессы. Вокруг них образуется пропитанная гноем соединительно-тканная оболочка. Длительно нераспознанный абсцесс создает узкий канал, через который он опорожняется наружу, т.е. образуется свищ.

Свищ возникает по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани. Свищ может проникнуть в какую-либо полость или орган.

Но из абсцесса может образоваться гнойный затек. Гнойный затек – это сообщающийся с гнойной раной участок скопления гноя, проникшего пассивным распространением по тканевой щели, т.е. по ходу прослоек рыхлой клетчатки: вдоль фасций, сосудисто-нервного пучка, но без выхода наружу.

Околораневая флегмона – это диффузное, без четких границ гнойно-инфильтративное воспаление окружающих рану тканей, преимущественно жировой клетчатки.

В случае распространения нагноения на костную рану возникает остеомиелит. 

Гнойный тромбофлебит – это частое осложнение нагноения ран, особенно – остеомиелита. Обычно развивается через 2-3 месяца после ранения.

Гнойный лимфаденит и лимфангоит.Они встречаются редко, обычно при наличии плохо обработанных обширных ран кости и остеомиелитов с плохой иммобилизацией.

СЕПСИС.

Сепсис – тяжелое осложнение раневой инфекции, чаще гнойной. Это самостоятельное неспецифическое инфекционное заболевание, вызванное различными, чаще гноеродными, микробами, утратившее или сохраняющее связь с местным гнойным очагом и протекающее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Инкубационный период сепсиса различный – от нескольких часов до нескольких месяцев. Острый сепсис приводит к смерти в срок от 2 до 15 дней, подострый – от 16 дней до 2 месяцев, хронический – от 2 до 4 месяцев.

В клинике сепсиса наиболее характерные признаки:

1)  общее состояние тяжелое;

2)  высокая постоянная лихорадка;

3)  цвет кожи землистый, перед смертью иногда желтый;

4)  PS – слабый, тахикардия;

5)  АД – снижено;

6)  у 35%  раненых – пролежни;

7)  нарастает анемия;

8)  ускоряется значительно СОЭ, велик лейкоцитоз, сдвиг L влево, белок в моче;

9)  рана меняется: становится сухой, с белыми налетами, грануляции белые, краевая эпителизация приостанавливается;

10)  в паренхиматозных органах развивается дистрофия.

ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Гнилостная инфекция очень часто не учитывается и во многих случаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция. В последние годы ее называют еще так – неклостридиальная анаэробная инфекция.

Она вызывается определенными микробами: анаэробами (грамм + споровые протеолизирующие, грамм – неспоровые непротеолизирующие) и аэробами в различных сочетаниях: грамм +споровые протеомезирующие и грамм-споровые протеомезирующие.

Эти гнилостные микробы развиваются на мертвых, некротизированных тканях, расщепляют их и таким образом питаются, т.е. гнилостных микробов почти нет там, где нет некроза! Они-то обнаруживаются во всех огнестрельных ранах сразу же после ранения, но развиваются только при наличии некроза (в нежизнеспособных тканях).

Они вырабатывают в ране ферменты, вызывающие гнилостное расщепление – распад белка с образованием зловонных продуктов. Все они выделяют специфический запах: резкий, стойкий, крайне неприятный.

Гнилостная инфекция развивается чаще при наличии обширных очагов некроза и обычно наслаивается на гноеродную или анаэробную инфекцию, т.е. присоединяется к межмышечной флегмоне, абсцессу, пролежню, остеомиелиту, глубоким ожогам, но чаще – к газовой гангрене. В этом случае общее и местное состояние раненого резко ухудшается: гнилостный процесс поражает ткани “насквозь”, включая кость. Медленно, но упорно распространяется в глубину и в ширину. Расплавление тканей преобладает над эксудацией, над образованием гноя, газа и отека.

Мышцы в ране вялые и бледные, имеется иногда крепитация вокруг  раны, имеется регионарный лимфаденит, межмышечные флегмоны, быстроразвивающийся остеомиелит.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

На поле боя – наложение первичной асептической защитной повязки из индивидуального перевязочного пакета (ИПП); транспортная иммобилизация при переломах, вывихах и обширных ранениях мягких тканей; своевременный вынос и вывоз раненных с поля боя; дача антибиотиков из аптечки индивидуальной (АИ).

В МПБ – исправление повязок, улучшение иммобилизации, антибиотики (в таблетках или инъекциях).