Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 4

Оценка скарификационных кожных проб: отрицательная реакция  - (реакция как с тест-контрольной жид­костью); сомнительная реакция - гиперемия без отека; слабоположительная - отек заметен лишъпри натяжении кожи;  положительная - отек в области скарификации заметен без на­тяжения кожи; резко положительная - отчетливый отек диаметром свыше 10мм с резко выраженными «псевдоподиями». Реакцию читают через 20 - 30 мин., 24, 48,72 часа.

Внутрикожные аллергологические пробы оценивают через 15 - 20 мин. с момента введения аллергена , по следующей схеме: сомнительная  - волдырь рассасывается дольше, чем в контроле (обычно 15 - 20 мин.); слабоположительная  - волдырь диаметром от 4 до 8 мм, окружен­ный эритемой; положительная  - волдырь диаметром от 9 до 15 мм с инфильтра­том и эритемой; резко положительная - волдырь диаметром от 16 до  20 мм с эритемой и небольшими «псевдоподиями»; очень резкая - волдырь свыше 20 мм в диаметре с выраженными «псевдоподиями», уртикарными высыпаниями по краям и лимфангоитом. Пробы нельзя проводить в обострении заболевания; в течение 24 - 36 часов до проведения кожного теста необходшо отменить терапию антигистаминными препаратами. Проводятся в ряде случаев кожные (компрессионные и капельные) пробы с аллергенами животного и растительного происхождения, с хими­ческими аллергенами эти пробы неинформативны. Тогда проводят провокационную ингаляционную пробу со специально подобранными минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими возможность неспецифического воздействия запаха и раздражающих свойств, присущих многим химическим веществам. Проба считается положительной, если ЖЕЛ уменьшается не менее чем на 10%, а индекс Тиффно или ОФВ1 снижается на 20% и более по сравнению с исходными показателями. Следует использовать лишь один аллерген в день, учи­тывая возможность замедленной положительной реакции. Всем больным проводится спирография с бета2 - агонистами, пикфлоуметрия ежедневно, ФБС, консультация ЛОР - врача, анализ мокро­ты и промывных вод на  цитологию, посев. В ряде случаев проводят капельные пробы, В лечении проф БА необходим индивидуальный подход с учетом эти­ологического фактора, клиники, степени тяжести болезни, наличия ослож­нений и сопутствующих заболеваний. Принципы лечения соответствуют лечению непрофессиональной БА. Используется ступенчатый подход к лечению БА. При этом следует избегать контакта с триггерными факторами. Основные препараты: препараты, купирующие приступ.

Ступень 1 (интермиттирующая астма) – показаны бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2 - агонисты для контроля симптомов, но не чаще I раза в неделю и перед пред­полагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном (или натрия кромогликат перед нагрузкой). Бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2-агонисты для контроля симптомов, но не ча­ще 3 - 4 раз в сутки

Ступень 2 (легкая персистирующая астма) – ежедневно ингаляционные ГКС 200 - 500 мкг, кромо­гликат натрия, недокромил натрия или пролонгированные ксантины, при необхо-димости увеличение дозы ГКС до 800 мкг или пролонгированные ингаляционные или пер оральные бета2-агонисты, или пролонгированные ксантины ежедневно.

Ступень 3 (средней тяжести персистирующая астма) - ингаляционные ГКС 800 - 2000 мкг, бронходилататоры короткого действия, пролонгированные бронходилататоры, ингаляционные  бета2-агонисты,  пролонгированные бета2-агонисты инг. или          нисты для контроля симптомов, пролонгированные ксантины, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма) – ежедневно ингаляционные ГКС 800 - 2000 мкг и более, пролонгированные бронходилататоры, ингаляционные бета2-агонисты и ксантины или пролонгированные пероральные бета2-агонисты или пероральные ГКС длительно, бронходилататоры короткого действия – ингаляционные бета2-агонисты для контроля симптомов.

Экспертиза трудоспособности. Всем больным противопоказан кон­такт с веществами, обладающими сенсибилизирующим, раздражающим дей­ствием, пребывание в неблагопри-ятных метеоусловиях и большое физи­ческое напряжение. При легкой проф БА реко-мендуется рациональное трудоустройство, переквалификация. Такие больные сохраняют трудо­способность. Если перевод на другую работу сопряжен с потерей ква­лификации, то больного направляют на МСЭК для определения % утраты трудоспособности. Больным проф БА средней степени тяжести и тяжелой независимо от варианта заболевания.

6. ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА. Основным видом практической работы на данное занятие являются индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время курации при сборе анамнеза уделяют особое внимание профмаршруту больного, данным санитарно - гигиенической характеристики условий труда (анализ пылевого фактора, наличие контакта с промыш­ленными аллергенами и т.д.), анализу амбулаторной карты или выписки из нее, где указаны сведения о прохождении предварительных при
поступлении на работу и периодических медосмотров. При сборе аллер-
гологического анамнеза необходимо уточнить ряд важных моментов: наличие отягощенной аллергологической наследственности, экссудативного диатеза в детстве, внелегочных проявлений аллергии, хроничес­ких очагов инфекции, время и место возникновения первых приступов удушья, эффект элиминации, обратимость обструк-тивяых нарушений, давность заболевания и связь со стажем работы в услови­ях повышен-ной запыленности, характер производственного аллергена, частоту и тяжесть приступов удушья, наличие ночных приступов астмы, поливалентность аллергии, характер используемой медикаментозной те­рапии. Следует обращать внимание на характер производственной пыли; наличие превышения ПДК, веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия; стаж работы; характер и сроки развития проявлений заболе­вания в зависимости от стажа работы во вредных условиях; наличие
дополнительных неблагоприятных производственных факторов и условий
труда. Учитывая всю полученную информацию анамнеза, осмотра и об­следования больного, необходимо выделить основные синдромы и сфор­мулировать клинический диагноз. Это первая часть представления о больном. Затем намечается план дополнительного обследования и план лечения. Курация больного в конечном итоге завершается написанием представления о больном с формулированием полного клинического ди­агноза с уточнением стадии функциональных нарушений. При докладе
курируемого больного необходимо конкретизировать особенности того
или иного варианта профБА или ПБ, критерии тяжести, остроту процес­
са. Особо выделяют обоснование связи заболевания с профессией. Раз­бор больного завершается выбором рациональной базисной терапии, определением социально-трудового прогноза, рекомендациями по даль­нейшему амбулаторному лечению и образу жизни.       .При освоении практических навыков необходимо научиться оцени­вать результаты аллергологического обследования при проф БА, спирограмм и графиков пикфлоуметрии; понимать значимость показателей спирографии, роль функциональных проб с бета2- агонистами для определе­ния степени функциональной недостаточности и вида бронхиальной об­струкции; правильно использовать возможности пикфлоуметрии. для оценки состояния больного исходно и в динамике, а также эффективности проводимой терапии и решения вопросов трудоспособности и рациональ­ного трудоустройства. Следует обращать внимание на важность данных фибробронхоскопии для первичной диагностики пылевого бронхита.