Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 3

Профессиональная бронхиальная астма (проф БА) характеризуется теми же основными положениями, которые сформулированы в докладе экспер­тов ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»: астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клеточные эле­менты, в особенности, тучные клетки, эозинофилы и Т - лимфоциты. У пред­расположенных лиц такое воспаление приводит преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время к повторяющимся эпизодам свистящих хри­пов, затруднению дыхания, кашлю и тяжести в грудной клетке. Эти симп­томы, как правило, обусловлены распространенной разной степени выра­женности бронхиальной обструкцией, которая полностью или, по край­ней мере, частично обратима либо спонтанно, либо под влиянием лече­ния. Воспаление вызывает также усиление реакции дыхательных путей на различные раздражители. Необходимо отметить только, что к про­фессиональным относят те случаи астмы, основным причинным фактором которой является фактор окружающей производственной среды. Заболева­ние, связанное с производственной деятельностью, либо возникает впервые, либо проявляется ухудшением течения ранее существовавшей астмы. В любом случае для установления профессионального характера БА необходимо документальное подтверждение связи ее с воздействием в качестве основной причины профессионального сенсибилизатора. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что за послед­ние годы в России проф БА встречается не более 2% и наблюдается чаще у рабочих химической, микробиологической, химико - фармацевтической;, текстильной, пищевой, деревообрабатывающей промышленности, а также в горнорудных и горнохимических производствах, машиностроении,, ме­дицине и др. Многие виды производственной пыли, аэрозолей, паров обладают не только аллергическими свойствами, но и способностью механически травмировать слизистые оболочки дыхательных путей, вызывать их раздражение. Поэтому выделяют 3 группы веществ в зависимости от характера действия их на органы дыхания: 1. Вещества с выраженным сенсибилизирующим действием: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, аминазин и др.), канифоль, битум, некоторые виды древесной пыли и др. 2. Вещества - сенсибилизаторы с местно-раздражающим действием, неко­торые из них вызывают развитие пневмофиброза: хром, хлорид никеля, хлорамин, урсол, формальдегид; пыль от муки, хлопка, табака, шерсти, цемента; электросварочный аэрозоль. В данном случае в клинике перво­начально могут наблюдаться изменения, характерные для пылевого или токсико - пылевого бронхита, пневмокониоза. Далее возможно развитие на этом фоне вторичной бронхиальной астмы. 3. Вещества, оказывающие раздражающее действие и вызывающие развитие пневмофиброза: хлор, фтор, йод и их соединения, оксиды азота, пары кислот и щелочей, многие виды пыли (диоксида кремния, силикатов, угля, графита, железа, алюминия) и др. Клиника характеризуется раз­витием хронического токсического или токсико - пылевого бронхита или пневмокониоза. Поэтому БА в подобных случаях рассматривают как ослож­нение основного профессионального заболевания легких. В зависимости от частоты аллергических заболеваний, возникаю­щих от действия промышленных аллергенов, предпочтение отдается химикатам, металлам, красителям, лекарственным препаратам по срав­нению с ферментами и аллергенами растительного и животного происхож­дения. Аллергены животного происхождения (натуральный шелк, шерсть раз­личных животных, волосы, чешуйки эпидермиса, перья, пчелы, овощные мухи, глисты, черви и др.) могут явиться причиной проф БА у лиц, имеющих с ними систематический и длительный контакт (рабочие произ­водства натурального шелка, шерсти, меха, кожи, работники ветеринар­ной службы, гельминтологических лабораторий, зернозаготовок и овощехранилищ, парикмахеры и др.). Аллергены растительной природы (пыльца различных трав, деревьев, злаковых, цветов; различные виды древесной.пыли, эфирные масла, лен, табак, хлопок, зерновая и мучная пыль и др.) вызывают развитие БА у работников сельского хозяйства, рабочих деревообрабатывающих пред­приятий, табачных, льнопрядильных, мукомольных и.кондитерских произ­водств, работников косметических кабинетов и др. Число химических веществ, вызывающих сенсибилизацию (гаптены) в производственных условиях весьма велико и постоянно увеличивается в связи с синтезом новых соединений. Среди аллергенов данной группы наиболее известны урсол, соединения металлов (хром, никель, марга­нец и др.), формалин, синтетические полимеры, красители, пестициды. Лекарственные препараты (гормоны, вакцины, ферменты, белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики и др.) могут вызывать развитие проф БА у рабочих химико - фармацевтической и микробиологи­ческой промышленности, у аптечных и медицинских работников. Наиболь­шего внимания заслуживают антибиотики, особенно пенициллин, реже - стрептомицин, биомицин, тетрациклин и др., а также витамины,, аналь-гетики, гормональные препараты, аминазин, некоторые бальзамы. К числу професси-ональных факторов, вызывающих проф БА, относят и вещества с цитотоксическим характером действия (кварцеодержащая пыль, органические растворители, ирританты, газы и др.) В настоящее время единой классификации проф БА нет. Наиболее целесообразным представляется выделение следующих клинических форм: I. атопическая профБА от аллергенов растительного и животного про­исхождения (пыльца деревьев, трав, зерновая и мучная пыль, натураль­ный шелк и др.) и химических гаптенов (хром, никель, кобальт, фор­мальдегид и др.); 2. проф БА атопического типа от воздействия хими­ческих гаптенов; 3. проф БА с сочетанной аллергией к промышленным и бактериальным аллергенам; 4. проф БА без развернутых приступов удушья; 5. проф БА от различных видов грибов; 6. аутоиммунная БА; 7. проф БА аспириновая. В основе патогенеза бронхоспазма при проф БА, как и при непро­фессиональных формах БА, лежит реагиновый тип немедленной гипер­чувствительности. Вэагины, индуцирующие аллергический бронхоспазм при воздействии полных антигенов (например, грибов - продуцентов на предприятиях микробиологической промышленности), в основном пред­ставлены антителами класса иммуноглобулинов Е. При воздействии гап­тенов (химические аллергены) преобладают цитотропные антитела класса иммуноглобулинов G, но антигаптенные реагины могут быть представлены и антителами класса иммуноглобулинов В. От непрофессиональной БА атопичес­кой формы проф БА отличается наличием аутоантител (аутоаллергического компонента) вследствие цито-токсического действия, свойственного всем химическим антигенам. Проф БА свойственно развитие инфекционно - воспалительного про­цесса в бронхиальном дереве. Этому способствуют атрофические измене­ния в слизистой оболочке, ведущие к дефициту секреторного компонен­та, необходимого для проникновения иммуноглобулина А в просвет бронхов. Угнетается местный иммунитет. Присоединение инфекционно - аллергического компонента включает и другие типы аллергических реакций (иммунокомплексный тип с антителами класса иммуноглобулина А), вовлекаются кининовая, нейтрофильно-макро-фагальная и др. системы. Не исключается активация Т - эффекторов, лимфоцитов, т.е. возможно развитие гипер­чувствительности замедленного типа (ГЗТ). В отличие от атопической проф БА, возникающей, как правило, у лиц молодого возраста с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью, проф БА атопического типа развивается вследствие длительного воздействия химических аллергенов у рабочих в 30 - 55 лет с большим стажем работы (от 10 лет и выше). Типичные для этих двух форм ремиссии, возникающие при прерывании контакта с аллергенами, объясняют сравнительно благо-приятное легкое течение БА в первые 2 - 3 года болезни и заметное улучшение состояния после рационального трудоустройства. При продолжении работы с проффакторами постепенно развивается поливалентная аллергия, в связи с чем отстранение больных от контакта с проффакторами не приводит к улучшению состояния. Характерной особенностью клинического течения БА у больных с сочетанной аллергией к промышленным и бактериальным аллергенам (3 форма) является отсутствие четкого элиминационного симптома, хотя ухудшение состояния с учащением приступов удушья имеет место в данной группе больных при возобновлении ими контакта с проффакторами (симптом экспозиции). Поэтому, в противоположность двум первым группам, приступы удушья у этих больных не сменяются полной ремиссией при отстранении их от контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание. У 80% этих больных наблюдаются симптомы воспалительного процесса в бронхиальном дереве или верхних дыхательных путей  (хр. тонзиллиты, хр. рино-синусопатии и др).  ПрофБА без развернутых приступов удушья проявляется почти  постоянной экспираторной одышкой и наличием катаральных явлений в легких. Часто сочетается с аллергическими  заболеваниями верхних дыхатальных путей и кожи; в анамнезе - ОРВИ, острые бронхиты, пневмонии; отсутствует симптом элиминации. Аспириновая БА начинается чаще с вазомоторного ринита с последующим формированием полипов носоглотки. Приступы удушья и непереносимость аспирина развиваются спустя несколько лет от начала ринита, нередко после повторных полипэктомий. Эта форма БА харак-теризуется затяжным течением. Воздействие ряда промышленных химических антигенов, чаще металлов - аллергенов, ухудшает течение заболевания. Отстранение больных от вредных промышленных факторов не приводит к полной  ремиссии в связи с непереносимостью препаратов пиразолонового ряда. Не исключено что воздействие на организм химических аллергенов связано с ингибированием циклооксигеназы и гидрокортизона гемисукцината. Клиника проф БА от различных видов грибов аналогична непрофессиональной БА того же происхождения. Клиника проф БА аутоиммунного происхождения характеризуется не­однозначна. БА от воздействия органических растворителей отличается сравнительно легким течением. БА у работающих с кварцесодержащей пылью характеризуется более тяжелым течением, развитием эмфиземы, ВН. Все виды проф БА по степени тяжести делятся на интермиттирующую, легкую, средней тяжести и тяжелую персистирущую БА. Для диагностики проф БА кроме данных клиники, анамнеза большое значение имеют методы исследования функции внешнего дыхания с проведением различных проб, аллергологические методы диагностики. Важным для диагностики проф БА является определение неспецифической гиперреактивности бронхов (НГРБ), для чего проводят бронхопровокационные тесты с гистамином, ацетилхолином или метахолином. К аллергологическим методам диагностики относятся кожные аллергологические тесты, модификациями которых являются скарификационные пробы и внутрикожные пробы, а также провокационные ингаляцион­ные и назальные пробы. При этом всегда следует помнить о возможности развития реакции замедленного типа (через 6-8 часов и до I суток) с момента пооведения пробы При повышенной чувствительности к аллергенам животного проис­хождения исследование следует начинать со скарификационных проб, а для диагностики повышенной чувствительности к инфек­ционным аллергенам применяют внутрикожные аллергологические пробы.