Современные аспекты лечения гнойных ран

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Лечение ран относится к числу наиболее древних, но нестареющих проблем практической хирургии, с которой, вероятнее всего, и началась ее многовековая история. Эта история уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны, полученные на охоте и во время военных столкновений, что доказывают археологические находки. Вряд ли для какой- либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и     их сочетаний  (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран [7].

Знакомство с историей хирургии показывает, что в Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска. На  высоком уровне находилась хирургия в Древней Индии, ко времени которой относится наиболее известное произведение медицинской литературы «Книга жизни». Затем достоверные литературные источники о лечении ран появляются в Древней Греции, как явствует из «Илиады».Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах  отец медицины Гиппократ, с которого фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важнейших  принципах лечения ран, таких как вскрытие гнойного очага, дренирование раны, наложение швов. В средние века учение о ране получило развитие благодаря итальянским врачам из университетов в Падуе, Салерно, Болонье и парижским хирургам. В эпоху Возрождения господствовали те же методы лечения ран, что и в Средневековье,- прижигание каленым инструментом и кипящим маслом, лечение разными мазями и «чудодейственными» средствами. Значительный переворот совершился в середине XVIII века, когда началось преподавание хирургии в университетах и появились школы для обучения полевых хирургов. В 1731г. Марешаль основал в Париже Хирургическую академию, которая 11 лет спустя была уравнена в правах с медицинским факультетом. Развитию учения о ранах в немалой степени способствовали многочисленные войны XVII- XVIII вв. Но, несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран  все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей. Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша. Хотя значение асептики и антисептики было огромным, но последние имели и определенную отрицательную роль. При лечении ран главным считалось уничтожение микробов в них. Это как бы отодвигало на задний план вопросы хирургической обработки раны, дренирования ее и наложения швов. Опыт первой мировой войны сделал переворот в учении о ране. Произошло полное признание целесообразности и необходимости активной хирургической обработки огнестрельной раны. После окончания первой мировой войны усилия хирургов были направлены в основном на изучение раневого процесса, поиск новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствование методов хирургической обработки и лечения ран. Проблема лечения гнойной раны явилась программной на XIV cъезде российских хирургов (Ленинград, 1924). В 30-х годах первичная хирургическая обработка и наложение швов пропагандировались многими хирургами, а активное хирургическое лечение широко обсуждалось на Всероссийской конференции (1934) и VI Всеукраинском съезде хирургов (1937). Во время Великой Отечественной войны 1941- 1945 гг. советские хирурги накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран, который по объему и глубине являлся совершенно уникальным. Была создана стройная система лечения ран, основу которой составляет оперативное лечение. Медикаментозная же терапия носит вспомогательный характер. В 1946 г. XXY Всесоюзный съезд хирургов фактически полностью был посвящен различным аспектам лечения ран [27,32,60].

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН.

Проблемы гнойной инфекции служат предметом внимания и научно- практических разработок на современном этапе развития хирургии. Известно, что среди всех госпитализируемых в хирургические отделения 35- 40% составляют пациенты с воспалительными заболеваниями [35,36].

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание. Это положение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей гнойных хирургических инфекций, и на первое место выдвинулась проблема условно- патогенных возбудителей [38,57,61,183]. В настоящее время ведущими среди возбудителей являются стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobakteriaceae и к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Существенная роль в этиологии раневой инфекции отводится облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям[88,133,156,186].

В 60-70-х годах нашего столетия много серьезных исследований в нашей стране было посвящено антибиотикотерапии, изменениям чувствительности возбудителей гнойной инфекции, появлению лекарственных болезней, иммунологии инфекционного процесса и т. п. [15,127,135,147].  В основе современной антимикробной химиотерапии лежит активное вмешательство в течение инфекционного процесса путем воздействия на жизнедеятельность болезнетворного агента при помощи различных химических веществ [41,60,127,152,158].

Как считает большинство специалистов, занимающихся химиотерапией раневой инфекции, выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности предполагаемого возбудителя инфекции, его распределения в органах и тканях, токсичности антибиотика, совместимости его как с другими антибактериальными препаратами, так и с другими лекарственными веществами, используемыми в схеме лечения [21,68,190].При выборе антибиотика следует учитывать органотропность препарата, различную способность проникновения антибиотиков в ткани разной плотности, особенно в условиях воспалительной их инфильтрации, а также - различную способность антибиотиков к созданию лечебных концентраций во внутренних средах организма: крови, лимфе, интерстициальной жидкости, желчи, экссудатах [140,172]. С развитием клинической лимфологии  получил практическую реализацию метод эндолимфатического введения антибактериальных препаратов. Лимфотропная терапия при гнойно- септических заболеваниях является патогенетически обоснованной в плане подавления местной и генерализованной инфекции. Данный метод позволил значительно улучшить результаты лечения гнойных ран и сократить его сроки [36,93,96].

Токсичность антибиотиков, применяемых в терапевтических дозах, как правило, невысокая, но она резко увеличивается  при нарушении функции печени и почек и при длительном применении антибиотиков. Нередко гнойная инфекция вызывается не монокультурой, а микробной ассоциацией. В этих случаях применение одного антибактериального препарата обычно неэффективно. Проведение комбинированной терапии основано на том, что антибактериальные препараты могут дополнять друг друга по спектру действия или взаимно усиливать действие. В настоящее время в стационарах на антибиотики приходится почти 50% всех назначений антимикробных препаратов [35,60,74,127,143].