Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Башкирский государственный медицинский университет

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Лекция для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Подготовил: профессор кафедры

хирургических болезней №2

Нигматуллин Р. А.

Уфа - 2001

План лекции:

1.  Введение.

2.  Прободная     язва     (классификация,     патогенез,     патанатомия,     клиника,
диагностика, лечение).

3.  Гастродуоденальные кровотечения   (классификация, клиника, диагностика,
лечение).

4.  Пилоростеноз, бульбостеноз.

5.  Пенетрация, малигнизация язвы.

1. Введение

ЯБЖДПК - одно из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. По данным литературы, 3,5-12 % всего населения в мире страдает этой болезнью. По мировой статистике, в разных странах заболеваемость составляет в среднем 400-500 человек на 100 тыс. населения. В США она составляет 1900 чел на 100 тыс, населения, а в России -800-1300.

Несмотря на успехи консервативного лечения, основанного на современных понятиях об этиологии и патогенезе заболевания, часто выставляются показания к хирургическому лечению, которое особенно необходимо при развитии опасных для жизни осложнений язвенной болезни.

К осложнениям ЯБЖДПК относятся:

1)  перфорация (прободение) язвы;

2)  желудочно-дуоденальные кровотечения,

3)  пилоростеноз, бульбостеноз;

4)  малигнизация язвы;

5)  пенетрация язвы.

2. Прободная язва (классификация, патогенез, патанатомия, клиника, диагностика, лечение)

Прободные гастродуоденальные язвы классифицируются по следующим признакам:

1.  По этиологии: язвенные, гормональные.

2.  По локализации:

а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические); передней стенки (антральные, препилорические, пилорические); задней стенки (антральные, препилорические, пилорические);

б) язвы двенадцатиперстной кишки:   передней стенки, задней стенки.

3. По течению: прободение в свободную брюшную полость, прободение прикрытое и прободение атипичное.

Прободение осложняет течение ЯБЖДПК, по данным различных клиник, в 6-20 % случаев, в среднем 10-15%.

Прободение язвы встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. Наибольшее число прободения гастродуоденальных язв приходится на возраст 30-40 лет, однако оно возможно практически в любом возрасте, даже у новорожденных и грудных детей. Например, Finney (1900) описал перфорацию язвы желудка у 2-месячного ребенка, Д.П.Чухриенко (1968) собрал в литературе описание 143 перфораций язв желудка у новорожденных. У лиц моложе 30 лет оно нередко возникает среди полного благополучия (бессимптомное, «немое» течение язвенной болезни). Наблюдается отличие в возрасте и локализации язвы: для молодого возраста характерно прободение дуоденальной язвы, а в пожилом возрасте преобладает число больных с прободением желудочной язвы.

В большинстве (не менее 80-85 %) случаев наступает перфорация дуоденальной язвы, реже - желудочной язвы.

Среди дуоденальных язв перфорируют язвы, располагающиеся на передней стенке. Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки перфорируют редко, а чаще всего пенетрируют в головку поджелудочной железы.

Среди желудочных язв чаще всего перфорируют препилорические язвы. Язвы задней стенки желудка часто перфорируют в сальниковую сумку, Иногда встречается перфорация двух язв, существующих одновременно.

Патогенез. Прободение гастродуоденальной язвы приводит к постоянному истече­нию желудочного или дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, что приводит к физико-химическому, а затем и бактериальному раздражению брюшины. Происходящие при этом изменения в организме больного весьма схожи с клиникой и патогенезом шока, что дало основание назвать начальный период перфорации стадией первичного шока.

В редких случаях прободное отверстие через некоторое время прикрывается кусочком пищи, прядью сальника, долей или круглой связкой печени, поперечной ободочной кишкой, фибрином. В таком случае патологический процесс ограничивается и приобретает локальный характер.

В последующем возможны следующие варианты прикрытого прободения: 1) прободное отверстие может вновь открываться, повторно вызывая клинику прободения; 2) при хорошем отграничении от других отделов брюшной полости может развиваться подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс, 3) окончательное закрытие дефекта и выздоровление.

Еще более реже прободение происходит в забрюшинную клетчатку, малый сальник. При этом наблюдается атипичная клиническая картина, а диагностика становится чрезвычайно трудной.

Патологическая анатомия. При прободной язве имеется полный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и их просвет свободно сообщается с брюшной полостью. Прободение может быть как хронической, так и острой язвы.

Хроническая язва развивается в участках желудочно-кишечного тракта, слизистая оболочка которых наиболее подвержена действию желудочного сока: в средней и нижней трети малой кривизны, на передней и задней стенках препилорического и пилорического отделов, начальных отделах двенадцатиперстной кишки. В кардиальном отделе язвы встречаются в 1-2 % случаев. Чаще всего язва бывает одиночной. Множественные язвы обнаруживаются в 10-16 % случаев. Встречаются так называемые «целующиеся», или «зеркальные» язвы привратника или двенадцатиперстной кишки. Они могут дать редко встречающуюся, но тяжелую патологию - перфорацию язвы передней стенки с одновременным кровотечением из язвы задней стенки,

Острая язва. Локализация ее не является характерной; встречаются и множественные язвы. Как правило, она диаметром менее 1 см, края ее мягкие. Гистологически сосуды в окружности язвы не изменены, рубцовые ткани отсутствуют.

Клиника. Прежде чем коснуться вопросов клиники прободной язвы, уместно остановиться на исторических моментах.

Первые сообщения об осложнении язвы желудка прободением относятся к концу 17 века. В 1695 году Crossius впервые описал случай прободения язвы. После этого в течении почти 100 лет о таком осложнении не упоминалось, и только в конце 18 века и начале 19 века вновь опубликованы сообщения. Cruveilhier (Крювелье) подробно описал клиническую картину осложнения ЯБЖДПК. Среди русских врачей, описавших впервые клинические наблюдения прободной язвы были Полунин (1851), Чистович (1859).

Все клинической признаки прободной язвы можно условно разделить на 2 группы:

1)  главные симптомы - боль, напряжение брюшной стенки, язвенный анамнез;

2)  вспомогательные,   или  дополнительные   признаки,   которые   сами   делятся   на
функциональные, физические и общие.

К главным  «ведущим" симптомам относятся:

1) жесткая, внезапная боль («кинжальная ») в эпигастрии или правом подреберье.

2) иррадиация болей в правое плечо и лопатку (симптом Элекера) от раздражения окон. диафрагмального нерва;                                                                                                                                           3) напряжение брюшной стенки.                                                                                                                                     По силе и быстроте возникновения с ней (болью) почти не может сравниться никакая другая боль в животе. Г. Мондор в 1937 году описывая клиническую картину прободения, отмечал, что «тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят от  испытываемых им  страданиях».