III. По клиническому течению: профузное, торпидное, продолжающиеся, остановившиеся. IV. По степени тяжести кровотечения ( величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.
На долю язвенных кровотечении приходится 52% , невыясненной этиологии1-2% , неязвенной этиологии 46-48%
Кровотечение осложняет течение ЯБЖ и ДПК у 20% больных и занимает первое место в числе причин смерти больных ЯБ.
Малые (скрытые ) кровотечения наблюдаются у 60% больных, наружные (массивные) встречаются гораздо реже, но, в целом они протекают тяжело и нередко рецедивируют, особенно постбульбарные язвы.
2. Клиника, диагностика.
В диагностике кровотечения наряду с клиническими данными ведущая роль принадлежит эндоскопическому исследованию.
Ранними признаками кровотечения является общие симптомы анимнезации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок.
Позже возникает кровавая рвота, а затем – мелена. Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении.
Рвота продолжается через короткие промежутки времени, показатель продолжающего кровотечения.
Язвенный анамнез …. Длительности.
Однако кровотечение может быть первым признаком бессимптомно протекавшей язвенной болезни.
При ФЭТДС определяется источник кровотечения, его интенсивность, и в известной мере прогноз.
Лечебно – диагностическая программа.
В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного: собирают анамнез, выясняют жалобы, больного, проводят функциональные исследования, кожные покровы, слизистые, объективно: пульс, АД, и гемодинамические показатели. Определяют гематологические показатели (гемоглобин, НmХ, группу крови и Резус принадлежность, коагулограмма, КЩС, электролиты, креатинин, мочевина.) При поступлении в хирургическое и реанимационное отделение больного с кровотечением, наряду с диагностическими заболеваниями осложнившиеся кровотечением, проводят коррекцию волимических расстройств и гемостатическую терапию.
Эти диагностические и лечебные мероприятия должны выписываться синхронно, т.е. одновременно с диагностикой проводят лечебную эндоскопию, консервативные мероприятия, а в дальнейшем решается вопрос об оперативном лечении.
При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и других гемостатических средств.
Немедленно проводиться комплекс следующих мероприятий:
1.Катеттеризация центральной вены.
2.Зондирование желудка.
3.Экстренная ФЭГДС.
4.О2-терапия.
5.Аутотрансфузия (бинтование ног).
6.Определение степени кровопотери.
7.Постановка катетера в мочевой пузырь.
После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и активное динамическое наблюдение за больным, показателями гемодинамики, анализов крови.
Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются:
1)бесперспективность и безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива);
2)массивность кровопотери;
3)локализация язвы в опасных зонах со слабым кровоснабжением;
4)неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами).
5)пожилой возраст больного.
Экстренная операция показана у больных:
1.Состояние геморрагического шока;
2.Массивным кровотечением, когда лечение не эффективно;
3.С рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.
Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 часов (период времени, необходимый для подготовки), при массивном кровотечении, когда, несмотря на переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и гемоглобин остаются на прежнем уровне или снижается, моча выделяется 60 – 70 мл/ч.
При выборе метода операции необходимо учитывать особенности клинической ситуации, определяющие степень оперативного риска: объем кровопотери, возраст больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыта хирурга.
Методы операции.
Методом выбора хирургического лечения кровотечение дуоденальных язв, особенно у тяжелых больных и у лиц старческого возраста является гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве, стволовая или простая селективная ваготомия с дренированием желудка по Микуличу, Финною, Дисабулею или без таковых при отсутствии стеноза.
При язве желудка:
1) резекция желудка Б-II или Б-I с ГЛГДА – методы выбора.
2) у пожилых с высокой степенью операционного риска - иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.
Если гемостатическая терапия эффективно, кровотечение не возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовке в течений 10 -12 дней.
Больным с коротким анамнезом или без него, не получившим медикаментозного лечения, с кровотечением I- II степени, после остановки кровотечения, используется консервативная терапия.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.