Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании

"Кремлевская медицина. Клинический вестник" № 2, 2000г.

Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании

В.Н. Сацукевич, В.А. Назаренко

Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости является важнейшим этапом в выработке тактики ведения пациентов с выявленными злокачественными опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди различных методов диагностики распространенности опухолей, включающих клинический осмотр, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования, важную роль на современном этапе играет ультразвуковая диагностика. Несмотря на высокую эффективность компьютерной томографии в оценке распространенности ракового процесса в брюшной полости, ее применение ограничено пропускной способностью и высокой стоимостью аппаратуры, что не позволяет использовать компьютерную томографию в качестве ведущего диагностического метода.

Среди первичных методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства ведущая роль принадлежит трансабдоминальному ультразвуковому исследованию, однако данные об эффективности эхографии в диагностике метастазов различной локализации весьма неоднозначны, несмотря на тридцатилетнюю историю применения эхографии в онкологии. Так, информативность ультразвукового исследования в выявлении метастатического поражения печени колеблется от 35,9% [5] до 95,6% [I].

В диагностике метастазов в забрюшинные лимфатические узлы данные еще более разнятся от весьма оптимистичных сообщений, согласно которым чувствительность трансабдоминальной ультрасонографии составляет 80-90% [4], до всего лишь 20% [12] и даже 5% [II].

Ультразвуковая диагностика метастатического поражения брюшины, в отличие от метастазов в печень и лимфатические узлы, все еще не получила широкого распространения, в связи с чем считаем необходимым остановиться на диагностике данного типа поражения более подробно. Чаще всего у пациентов со злокачественными опухолями имеют место косвенные признаки карциноматоза брюшины в виде наличия асцита, который, однако, может наблюдаться как при злокачественных новообразованиях брюшной полости, так и в случае нераковых заболеваний. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении прямых или косвенных признаков метастатического поражения брюшины определяются, прежде всего, классом используемой ультразвуковой аппаратуры, в связи с чем ранние исследования посвящены в первую очередь выявлению косвенных признаков карциноматоза. Так, в работе A. Kratochwil [13], посвященной дифференциальной диагностике асцита, отмечено, что для ракового асцита, в отличие от доброкачественного асцита при циррозе, характерно наличие перегородок, а также неподвижных ("стоящих"), спаянных между собой петель кишечника, при этом геморрагический асцит характеризуется наличием мелкодисперсной взвеси. Помимо спаянности петель кишечника между собой может наблюдаться их фиксация к брюшной стенке [8]. Последующее поколение ультразвуковой аппаратуры расширило возможности ультрасонографии в выявлении не только косвенных, но и прямых признаков метастатического поражения брюшины. Наиболее часто очаги карциноматоза визуализируются на фоне асцита в виде гипоэхогенных, гомогенных или гетерогенных образований, с ровными или неровными контурами, расположенных на париетальной и/ или висцеральной брюшине [2, 17, 10, 15]. При другом типе поражения наблюдается прерывистость контура париетальной брюшины или ее локальное утолщение, в том числе в виде гипоэхогенных или гиперэхогенных листо-видных или полиповидных образований [17, 15, 7]. Данные о чувствительности ультрасонографии в выявлении метастазов в брюшину неоднозначны, так A.M. Bach и соавт. [3] при изучении 37 случаев гистологически верифицированного рака желчного пузыря отметили, что ни один из 12 случаев метастазов в брюшину не был диагностирован при ультразвуковом исследовании. Согласно исследованию Т. Bottger и соавт. [5], чувствительность УЗИ в диагностике карциноматоза брюшины у больных раком поджелудочной железы составила 35,9%. Ультразвуковое изображение метастазов в сальник зависит от степени распространенности патологического процесса. Очаговые метастазы в сальник визуализируются в виде гипоэхогенных, гетерогенных или гомогенных образований округлой или неправильной формы, при массивном метастатическом поражении большого сальника он визуализируется на фоне асцита в виде гетерогенного пласта смешанной эхогенности, с гиперэхогенными включениями, с неровными контурами, расположенного ниже передней брюшной стенки [14, 6, 16]. В работе М. Conte и соавт. [б], основанной на данных оперативного вмешательства по поводу рака яичников у 50 пациенток, отмечено, что чувствительность ультрасонографии при очаговом поражении сальника составила 76,6%, а при диффузном поражении - 93,3%.

Таким образом, несмотря на многолетнее использование УЗИ для диагностики распространенности ракового процесса в брюшной полости, мнения относительно эффективности эхографии в обнаружении различных видов метастазирования весьма противоречивы. Помимо этого, появление нового поколения ультразвуковых диагностических приборов, меняющих традиционные представления о возможностях ультразвукового исследования, диктует необходимость заново оценить возможности эхографии на современном этапе.

Настоящее исследование было выполнено для определения возможностей комплексного ультразвукового исследования с использованием современных ультразвуковых приборов в оценке распространенности ракового процесса в брюшной полости.

Материал и методы исследования

В работе проанализированы данные 156 пациентов. Из них 150 оперированы, а у 6 больных распространенность рака подтверждена при патологоанатомическом исследовании. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в табл. 1.