Сахарный диабет у лиц пожилого возраста: специфические потребности и лечебные рекомендации, страница 5

При выраженной инсулинорезистентности показаны препараты из ряда тиазолидиндионов — троглитазон, розиглитазон, пиоглитазон/ Согласно результатам рандомизированного клинического исследования, использование троглитазона безопасно и эффективно.30 При терапии троглита-зоном  необходимо  ежемесячно  контролировать функцию печени, так как имеются отдельные сообщения о гепатотоксическом действии этого препарат^ Троглитазон, по-видимому, наиболее эффективен в лечении больных с выраженной инсулинорезистентностью, у которых терапия возрастающими дозами инсулина не оказывает положительного результата. Препараты этого ряда с успехом используют при лечении больных сахарным диабетом, но для оценки их эффективности^ лиц пожилого возраста необходимо проведение дополнительных исследований. Популярность ингибитора а-глюкозидазы — акарбозы варьирует в разных странах мира. Этот препарат плохо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, где он ингибирует активность интестинального фермента а-глюкозидазы, препятствуя тем самым расщеплению и всасыванию поли- и дисахаридов^ Гипогликемия на фоне приема препарата не развивается, и, следовательно, его использование оправдано при лечении больных пожилого возраста.-Этот препарат менее эффективен,, чем производные сульфонилмочевины или метформина, снижая уровень HbAic при монотерапии на 1% ив комбинации с другими препаратами - на 0,4-0,69% .27'28'3135/Больным акар-бозу назначают реже, чем производные сульфонилмочевины, так как на фоне приема этого препарата нередко развиваются выраженные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (метеоризм, диарея). Акарбоза показана больным с умеренными проявлениями сахарного диабета, а также в качестве дополнительного лекарственного средства при тяжелых формах заболевания. Дозы препарата постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают с 25-50 мг один раз в суткикдо 50 мг 3 раза в сутки. Больные пожилого возраста плохо переносят более высокие дозы препарата.8 Аналогичными фармакокинети-ческими и клиническими свойствами обладает другой препарат этого ряда - миглитол. В заключение следует отметить, что из всех пе-роральных гипогликемизирующих препаратов у больных пожилого возраста наиболее оправдано использование гликлазида.29

Инсулинотерапия

Разработка специальных инсулиновых ручек-шприцов, содержащих инсулины короткого или длительного действия, а также ранее подготовленные смеси, значительно облегчила проведение инсулинотерапии у больных пожилого возраста. В то же время, некоторым ослабленным и пожилым больным довольно сложно пользоваться многоразовыми шприцами с картриджной загрузкой. Применение предварительно заполненных шприцов уменьшает вероятность ошибки при введении инсулина (пожилые больные нередко неправильно смешивают два типа инсулинов в эдном шприце).36 Лица с ослабленным зрением злышат щелчок, который раздается, когда шприц заполняется одной дозой инсулина, но эни плохо различают мелкие деления по 1-2 ME. Не имеют веских оснований опасения по поводу гого, что изменение режима смешанной инсулинотерапии (например, переход с предварительно приготовленной смеси 40/60 на смесь 30/70) бу-а,ет сопровождаться существенным различиями в результатах лечения.37 Результаты недавно проведенных исследований указывают на то, что ин-зулинотерапия на фоне продолжающегося приема пероральных гипокликемизирующих средств весьма эффективно способствует положительному результату лечения. Кроме того, ^проведен ряд исследований по сравнению эффективности разных схем инсулинотерапии у больных пожилого возраста (прием пероральных препаратов в сочетании с введением инсулина NPH перед сном, утром или два раза в сутки). Оказалось, что даже однократное введение инсулина NPH (нейтрального протамина Хагедорна) позволяет надежно контролировать уровень глюкозы, при этом через 6 месяцев терапии содержание гликозилирован-ного гемоглобина в крови снижается в среднем на 25-30% .38 Несколько более эффективно введение инсулина NPH перед сном. В целом, этот подход следует признать довольно успешным, но у 33% больных не удалось добиться адекватного контроля за уровнем глюкозы плазмы, и им потребовалось введение второй дозы инсулина. Эти данные подтверждают результаты ранее проведенных исследований, в которых под наблюдением находились больные молодого возраста.39'40 Сочетание пероральных препаратов и инсулинотерапии, несомненно, удорожает общую стоимость лечения, однако такой подход к терапии больных пожилого возраста весьма привлекателен (учитывая, что однократное введение инсулина NPH в вечернее время может проводить медицинская сестра). Если через 6 месяцев терапии уровень глюкозы в крови остается высоким, пе-роральные препараты отменяют и больным назначают двукратные инъекции инсулина (обычно — короткого действия и инсулина NPH): перед завтраком и перед ужином.