Сепсис и системная воспалительная реакция в акушерско-гинекологической практике. Особенности диагностики и лечения, страница 5

1.  Неэффективность консервативного лечения, включая массивную антибиотикотерапию и наличие ССВО 4 (при ССВО 3 индивидуальный подход в зависимости от реализованности репродуктивной функции);

2.  Сепсис;

3.  Нестабильность гемодинамики больной после инструментального опорожнения матки (падение АД, тахикардия);

4.  Нарастающая почечная недостаточность;

5.  Ухудшение состояния больной с появлениями признаков синдрома ДВС;

6.  Распространение инфекции за пределы матки (пельвиоперитонит, перитонит, параметрит);

7.  Установление перфорации матки.

Основными элементами интенсивной терапии инфицированного аборта и его осложнений являются: адекватное восполнение дефицита ОЦК, обоснованная антибиотикотерапия с назначением рациональных сочетаний антибактериальных препаратов, профилактика и лечение ДВС, почечной и дыхательной недостаточности. Однако весь этот лечебный комплекс должен быть обоснован и сведен до необходимого минимума, так как стремление к полипрагмазии, когда суммарный эффект и совместимость большого количества назначенных медикаментов трудно предвидеть, является не всегда оправданным, а зачастую и вредным.

Удаление матки должно быть последовательным этапом при лечении септического аборта, а не крайней и запоздалой мерой. Эмоциональная сторона вопроса должна уступить место трезвой оценке ситуации, когда только радикальное удаление очага инфекции является единственным мероприятием, спасающим жизнь больной.

Отношение к инфицированному аборту как к весьма серьезной патологии, чреватой осложнениями, активное ведение больных с назначением комплексного лечения и своевременным хирургическим вмешательством являются профилактикой гинекологической летальности.

ДЕТОКСИКАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Это один из важнейших компонентов лечения. Известно, что интоксикация при инфицированных абортах сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; что может привести к дисбалансу электролитов, метаболическому ацидоза, почечно-печеночной недостаточности. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами.

При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями, исходя из динамики водного баланса у здорового человека. Считается, что за сутки в организм поступает в около 2600 мл воды, в том числе 300 мл — с эндогенной водой, образующейся в процессе метаболизма в тканях. Выводится из организма также 2500 мл, из них с мочой — 1400 мл, с калом — 100 мл, перспирационные потери (через кожу и легкие) - 1000 мл. Потеря жидкости увеличивается при одышке, усиленном потоотделении и повышенной температуре тела (на каждый градус повышения температуры тела потеря жидкости увеличивается на 500 мл). Расчет введенной жидкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении септических послеабортных осложнений не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Артериальное давление при септическом шоке может длительное время оставаться на относительно низком уровне (90 мм рт. ст.). Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (6-10 см вод. столба), диурез (более 30 мл/час без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др. ).

Воспаление тазовой брюшины наблюдается довольно часто при инфицированном аборте. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0, 9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.