Сепсис и системная воспалительная реакция в акушерско-гинекологической практике. Особенности диагностики и лечения, страница 2

·  Снижение АД крови без признаков кровотечения, нарастание шокового индекса;

·  Тахикардия;

·  Тахипноэ;

·  Неврологические изменения;

·  Снижение диуреза вплоть до анурии;

·  Появление болей различной локализации;

·  Геморрагические петехиальные кровотечения.

При лабораторном исследовании крови обычно выявляется лейкоцитоз, «сдвиг формулы крови влево», нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации до 10 и более ед., тромбоцитопения. Кроме того, при биохимическом исследовании крови отмечается гипергликемия, а также наличие лактатного ацидоза.

Критерием диагностики септического шока является снижение систолического давления крови ниже 90 мм рт.ст. (или более чем на 40 мм рт.ст. у гипертоников) при условии достаточного восполнения сосудистого русла больного жидкостью.

Пациентам, которые имеют высокую степень риска развития данной патологии, необходимо уделять повышенное внимание и обязательно осуществлять наблюдение в динамике:

·  Измерение АД и пульса каждые 30 мин - 1 час;

·  Измерение температуры тела каждые 3 часа;

·  Определение почасового диуреза (необходимо наличие постоянного катетера в мочевом пузыре);

·  Бактериоскопическое исследование мазка из очага поражения и окраска его по Граму для выявления грамотрицательной флоры;

·  Клинический анализ крови с обязательным подсчетом ЛИИ и тромбоцитов;

·  Исследования коагулограммы крови (диагностика синдрома ДВС, его формы и фазы — гиперкоагуляции, гипокоагуляции с местной или генерализованной активацией фибринолиза). При отсутствии этой возможности необходимо выполнить минимум исследований: подсчет тромбоцитов, время свертываемости крови по Ли-Уайту, уровень фибриногена плазмы, наличие растворимых комплексов мономер-фибрина (РКМФ) и продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ).

При септическом шоке возникают нарушения функций практически всех систем гомеостаза: гуморальной регуляции и адаптации, метаболизма, иммунитета, гемодинамики, транспорта кислорода, газообмена, что требует проведения своевременной коррекции всех выявленных нарушений.

Интенсивная терапия септического шока осуществляется совместно акушером-гинекологом и реаниматологом в рамках реанимационного отделения. При необходимости, к лечению привлекаются другие специалисты (нефрологи, гематологи). Лечение проводится комплексно, направлено, с одной стороны, на ликвидацию источника инфекции и с другой стороны, на профилактику развития или ликвидацию проявлений полиорганной недостаточности ("шокового легкого", "шоковой почки", кровотечений вследствие ДВС и др.).

Хирургическая санация очага инфекции имеет целью прервать прорыв инфекции посредством удаления гнойного очага и некротизированных тканей, а также обеспечения адекватной дренажной функции полостей, в которых накапливалось гнойное содержимое. Таким образом, своевременно проведенная хирургическая санация у пациенток акушерского профиля является основой успешного лечения (и, особенно, профилактикой  возникновения) септического шока.

Антибактериальная терапия в условиях септического шока основывается на идентифицированных (этиотропная терапия) или вероятностных (эмпирическая терапия) возбудителях сепсиса. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют обнаружить микроорганизмы в крови в течение 6-8 ч. инкубации, а через 1-2 сут. произвести точную идентификацию микроорганизма. 

При эмпирическом подходе антибактериальной терапии рекомендуется применять антибиотики с максимально широким спектром активности, часто в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации инфекционного очага в брюшной полости следует предполагать наличие анаэробных микроорганизмов.

Следует признать, что в настоящее время при лечении септического шока препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем 0,5 г*3 р./сут., меропенем 0,5 г*3 р./сут.), к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди штаммов грамотрицательных бактерий. В многих случаях альтернативой карбапенемам при лечении могут быть  цефалоспорины  4 поколения ( кейтен . максипин ) или цефалоспорины  3 генерации ( цефобид и др. ) с аминогликозидами.

В случаях предположительно грамположительного сепсиса препаратами выбора являются гликопептиды (ванкомицин 1 г*2 р./сут.), оксазолидинины (линезолид 0,6* 2 р./сут.), рифампицин (0,4 г*2 р./сут.).