Сепсис и системная воспалительная реакция в акушерско-гинекологической практике. Особенности диагностики и лечения, страница 3

Учитывая широкую распространенность анаэробной инфекции, в комплекс антибактериальных средств следует включать препараты метронидазола (100 мг*2р./сут).

Дозировки вводимых антибактериальных препаратов должны быть максимальными и применяться внутривенно и/или регионарно (возможно внутриартериальное введение) для обеспечения высокой концентрации препаратов в нижних отделах живота.

Интенсивная терапия септического шока должна быть направлена на восстановление тканевого кровотока (микроциркуляции), коррекцию метаболических нарушений и поддержание адекватного газообмена. Для эффективного проведения инфузионной терапию необходимо осуществить катетеризацию центральной вены.

Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки, а также посредством таких важных аспектов интенсивной терапии, как иммуномодулирующее воздействие, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоэмболических осложнений и образования стресс-язв.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого – нормализация клеточного метаболизма. Нарушения тканевого кровотока  у больных с сепсисом связаны с микроциркуляторными расстройствами вследствие перераспределения системного кровообращения. Кроме того, повреждение клеточных структур, преимущественно эпителиальных клеток, обусловлены цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (цитокины, оксид азота, кислородные радикалы и др.). Именно поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока.

С целью поддержки адекватного кровоснабжения тканей у больных с септическим шоком, сопровождающимся абсолютной и относительной гиповолемией проводится инфузионная терапия, которая способствует коррекции артериальной  гипотензии. Объем инфузионной терапии должен быть определен с учетом комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД крови, частота сердечных сокращений, темп мочеотделения). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение центрального венозного давления.

В лечении септического шока применяют кристаллоидные и коллоидные растворы. Гемодинамическая стабильность,  достигаемая с помощью большого объема инфузий, всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей. Считается, что введение кристаллоидных растворов по объему должно быть в 2-4 раза больше, чем коллоидных.  Применение коллоидов сопряжено  с меньшим риском экстравазации.

Спорным остается вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина, которые могут по некоторым данным способствовать повышению летальности пациентов, находящихся в критическом состоянии. Более оправданным является применение донорской свежезамороженной или гипериммунной плазмы.

При отсутствии эффекта инфузионной терапии по стабилизации артериального давления и улучшения перфузии органов необходимо немедленное применение адренергических средств, которые выполняют жизнеспасительную роль в лечении септического шока. Допамин, добутамид или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.

Гемотрансфузия не является основным средством для ликвидации гиповолемии. Переливание крови или эритроцитарной массы необходимо, если гематокрит ниже 0,25 л/л. Гемотрансфузии осуществляются параллельно с введением реологически активных плазмозаменителей или коллоидных растворов в режиме гемодилюции.

В состав инфузионной терапии включается 10-20% раствор глюкозы в количестве 300-600 мл с адекватными дозами инсулина (восполнение энергетических затрат организма, осмодиуретический эффект).

Общее количество жидкости в первые сутки составляет от 3 до 6 л. Основными критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются нормализация гемодинамических показателей, ЦВД, достаточный диурез.

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевой перфузии необходимо применение сердечных и вазоактивных средств: сердечные гликозиды, курантил, дофамин (доламин), эуфиллин, папаверин, но-шпа.