Задача № 1.
Больная 50 лет поступила в клинику в связи с ухудшением течения диабетической нефропатии (усилением одышки, отечного синдрома, уменьшением количества выделяемой мочи до 500 мл в сутки). В течение 20 лет пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа, 5 лет получает инсулинотерапию 0,5 ЕД/кг массы тела в сутки: Хумулин НПХ 800 14 ЕД, 2200 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. В анамнезе ОНМК, инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка 3 года назад, пароксизмальная мерцательная аритмия. Полгода назад перенесла ампутацию левой ноги на уровне верхней трети бедра в связи с развитием гангрены. В течение 3 лет отеки на ногах, руках, лице. При обследовании состояние тяжелое, анасарка. Одышка в покое с ЧДД 26 в минуту. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, аритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, ритм галопа. АД 140/90 мм рт.ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14 – 10 – 8 см.
По лабораторным данным: общий белок 57 г/л, альбумины 27 г/л, холестерин 7,8 ммоль/л, креатинин 226 ммоль/л, HbA1c 6,7%. Сахар крови в течение дня 3,9-5,1 ммоль/л.
В моче глюкозурия +, протеинурия 2,1 г/сут.
На ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений 84 – 112 в минуту, признаки крупноочаговых рубцовых изменений передне-боковой стенки левого желудочка.
Проводилась терапия пролонгированными нитратами, фуросемидом в/в 60 мг/сутки, эналаприлом 20 мг/сутки, амлодипином 10 мг/сутки. Продолжалось введение инсулина в прежней дозе: Хумулин НПХ 800 14 ЕД, 2200 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. На 3-и сутки пребывания в клинике в 1120 у пациентки отмечалось внезапное усиление одышки, ортопноэ, которое купировалось дополнительным приемом нитратов, введением дигоксина 0,025% 0,5 мл в/в. Сахар крови 3,5 ммоль/л. Дополнительного обследования не проводилось. Еще через сутки больная внезапно потеряла сознание, при осмотре дежурным врачом констатирована клиническая смерть. Проводимые реанимационные мероприятия были неэффективны, через 60 мин констатирована биологическая смерть пациентки. При вскрытии обнаружен острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, аневризма левого желудочка, признаки застойной сердечной недостаточности.
Какие осложнения сахарного диабета имеются у больной? Сформулируйте клинический диагноз. Проанализируйте правильность лечения больной. Что могло стать причиной инфаркта миокарда? Что следовало сделать при внезапном усилении одышки у пациентки? Какие факторы повышают риск сердечно-сосудистой смерти при диабете?
Задача № 2.
К хирургу обратился больной 73 лет с жалобами на отек и покраснение 1 пальца правой ноги, боли в правой стопе. В течение последнего года значительный гиперкератоз стоп, который больной удалял с помощью пемзы. В течение трех недель появилась язва на боковой поверхности 1 пальца правой стопы. Обрабатывал самостоятельно марганцовкой. Последние 3 дня отмечает повышение температуры до 38°С, отек, покраснение 1 пальца правой стопы. В анамнезе гипертоническая болезнь много лет, максимальное повышение АД до 170/100 мм рт.ст, принимает Эналаприл 20 мг/сутки, Кордипин-ретард 40 мг/сутки нерегулярно. В течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости. За последний год похудел на 12 кг, появились боли в икрах при ходьбе на расстояние до 100 м, подъеме на 2-й этаж. При осмотре мужчина с избыточным весом, выступающим животом и относительно тонкими руками и ногами. АД 170/90 мм рт.ст., ЧСС 104 в минуту. Температура 38,4°С. Стопы холодные, кожа ног сухая, мраморная, оволосение снижено. Мышечная масса на ногах уменьшена. Гиперкератоз подошвенных поверхностей обеих ног. Пульсация на тыльной артерии стопы слева снижена, справа отсутствует. Пульсация на задней большеберцовой артерии справа отсутствует, слева снижена. Пульсация на подколенной артерии справа отсутствует, слева ослаблена. Пульс на бедренных артериях нормальный. Отек и гиперемия правой стопы до уровня голеностопного сустава, на боковой поверхности большого пальца язва диаметром 2 см с плотными краями, гнойным отделяемым.
В ОАК эритроциты 5,1х1012/л, гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 16,2х109/л, п-6, с-79, б-0, э-0, м-3, л-12%, СОЭ 31 мм/час.
Сахар крови натощак 12,4 ммоль/л, в течение дня до 17,3 ммоль/л. Холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,4 ммоль/л, креатинин 113 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, АЛТ 22 ЕД/л, АСТ 34 ЕД/л.
ОАМ: глюкоза ++, ацетон отрицательный, протеинурия 0,2 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 100 в минуту. Признаки крупноочаговых рубцовых изменений задней стенки левого желудочка, гипертрофии левого желудочка.
УЗДГ артерий нижних конечностей: окклюзия правой подколенной артерии, выраженные стенозы правой большеберцовой артерии и артерий правой стопы, слева стенозы подколенной, большеберцовой и артерий тыла стопы. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,5, слева 0,7.
Аортоартериография нижних конечностей: окклюзия правой подколенной артерии, стеноз 73% правой большеберцовой артерии и артерий правой стопы, слева стенозы подколенной (53%), большеберцовой (57%) и артерий тыла стопы.
Сформулируйте полный клинический диагноз. Определите форму синдрома диабетической стопы. Определите тактику дальнейшего лечения пациента. Какие виды оперативного вмешательства ему показаны?
Задача № 3.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.