Вуленосорбция в коплексном лечении острого парапроктита

Муниципальная клиническая больница №11

Отделение гнойной хирургии

Зав. отделением: д.м.н. В.К. Якушенко

УИРС

Вуленосорбция в коплексном лечении острого парапроктита.

Руководитель: зав кафедрой общей

хирургии НГМА, проф. С.Г. Штофин.

Выполнил:     врач-интерн Сапронов А.Ю.

Новосибирск 2001.

В своей знаменитой главе “О фистулах”, посвященной лечению острых парапроктитов и свищей заднего прохода, причиной развития острых парапроктитов Гиппократ считал “ушибы и опухоли, работу веслом, верховую езду и другие внешние воздействия, которые могут привести к скоплению крови в ягодице, возле заднего прохода. Эта кровь портится, нагнаивается, пока опухоль не прорвется. После этого образуется фистула, дающая выход ихору, калу, газам и вонючей материи всякого рода” (цит. по Аминеву).

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что острый парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, в которой преобладающее значение имеет кишечная палочка [11,16,23,69,74,100,130,149,162]. Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в общей сложности в  1-2% случаев.

Brook I.и Frazier E.H.[195] изучили микробиологию у 144 больных с острым парапроктитом. По их данным изолированно аэробные факультативные бактерии были выделены у 13 больных (9%); только анаэробные бактерии у 27 человек (19%); смешанная аэробно-анаэробная флора у 104 пациентов (72%) . Всего выделено 325 анаэробных и 131 аэробных факультативных бактерий. Из преобладающих анаэробов были представлены: baсteroides fragilis group (85 ) ,peptostreptococcus spp.(71 ),  prevotella spp. (71 ), fusobacterium spp. (21 ), porfiromonas spp.(20 ), clostridium spp. (15 ). Преобладающими аэробными были: stafilococcus aureus (34), streptococcus spp.(28), esherichia coli (19). Всё это иллюстрирует полимикробный, аэробный и анаэробный спектр параректальных абсцессов.

Сам термин “острый парапроктит” распространен только в СНГ, в других странах принято несколько названий заболевания, а именно, периректальный абсцесс, аноректальный абсцесс, перианальный абсцесс, а у младенцев - перианальный сепсис; иногда, просто “гнойные заболевания аноректальной области”, в Европе распространён термин - острый криптогландулярный абсцесс - который по нашему мнению, наиболее полно отражает патогенетическую сущность заболевания [195,204,206,218,229,232,289,237].

Таким образом, в этиологии острого парапоктита ведущее, если не решающее, значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Своеобразие реакции организма, то есть клиническая картина заболевания, зависит, с одной стороны, от вида бактерий, их вирулентности и массивности инвазии, с другой стороны, от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости.

Большинство современных исследователей считают наиболее вероятным, проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных  желёз[11,74,149,162,166,168,249,264].

А.М.Аминев утверждает, что в каждую анальную крипту открывается 6-8 анальных желёз; 70% желёз имеют разветвления в количестве 1-46; часть желёз располагается в подслизистом слое, а часть в межмышечном[11].

C.H. Morgan, H.B. Thompson, Gshropshear [240] считают, что в развитии парапроктита играют роль только анальные железы, расположенные в подслизистом слое, однако большинство авторов считают, что парапроктит возникает в результате нагноения внутримышечных анальных желёз (Аминев А.М., Schier j., Rosean E., Васюков С.М. ).[275,43,11].

Некоторые учёные большую роль в возникновении острого парапроктита отводят закупорке выводного протока, соединяющего железу с криптой, при этом возникает ретенционная киста, по вскрытии которой гной распространяется в параректальное пространство. Инфекция из этих кист может распространяется гематогенным и лимфогенным путём, что также ведёт к образованию абсцесса в параректальной клетчатке (Parks A.G., Morson B.C., Hymen N.)  [237,264]

Кроме этого, многие авторы считают микротравмы слизистой оболочки прямой кишки основной причиной развития острого парапроктита (Рыжих А.Н., Бунятян  А.А. ,Хидиятов И.Н., Кулянин А.П.[155,156,178] и др.)

Доказана роль хронических воспалительных заболеваний прямой кишки в развитии острого парапроктита (болезнь Крона, геморрой, хроническая анальная трещина) [10,11,18,36,272].

И.Т. Аснач, исследуя препараты прямой кишки, выявил два типа анальных желёз: циркуманальные и проктодеальные. Воспаление первых приводит к подкожным парапроктитам, а вторые дают начало глубоким формам – ишио, ретро, и пельвиоректальным.

В 70% внутреннее отверстие любого параректального абсцесса располагается в зоне задней, наиболее глубокой, крипты анального канала (крипта Морганьи), у 20-25% - в передней крипте и очень редко в одной из боковых [10]. 

Анализируя вышеизложенное, можно говорить об избирательном поражении анальных желёз, связанном с предрасполагающими условиями для того или иного микроорганизма и местной сопротивляемостью тканей.

Основной причиной неудач хирургического лечения острого парапроктита прежде всего является отсутствие единых взглядов на хирургическую тактику и пособия оперативного лечения (Болквадзе Э.Э. и соавт.1995)[21].  Одни исследователи настаивают на радикальной операции сразу после поступления больного в стационар, используя с этой целью, наряду со вскрытием и дренированием гнойника, сфинктеротомию [155,156,149], фистулотомию [224,74], лигатурный метод [18,68,69], криптотомию или криптэктомию [129,130,169], вскрытие и дренирование межмышечного пространства стенки прямой кишки [43].  Другие авторы применяют первично-отсроченную радикальную операцию, используя сразу после поступления больного в стационар вскрытие и дренирование абсцесса, а вторым этапом, через 2 недели и более, пластическую операцию- закрытие дефекта в стенке прямой кишки[168,232,252,266].