Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения: Пособие для врачей, страница 6

- Ребенка следует поместить в инкубатор, что как позволяет создавать температурный комфорт, так и облегчает визуальное наблюдение за ребенком. Пациента помещают в инкубатор в обнаженном виде, у недоношенных детей возможно применение шапочек и носочков; детей с экстремально низкой массой тела предпочтительно укрывать фольгой, оставив открытыми лицо и верхнюю часть грудной клетки. Для них желательно использовать инкубаторы с двойной стенкой, поскольку холодовой стресс является одним из существенных звеньев в развитии критических состояний и ренальных нарушений. Необходимо каждые 2— 3 ч менять положение тела ребенка, особенно медикаментозно

12

обездвиженного, поскольку длительное давление на нижележащие части тела усиливает нарушение циркуляции крови, вызывает рабдомиолиз и за счет повышения концентрации миогло-бина способствует развитию острой почечной недостаточности. Профилактикой рабдомиолиза является очень нежный и щадящий массаж тела ребенка, который следует проводить 3—4 раза в сутки.

- Проведение мониторного контроля за числом сердечных сокращений, дыханий, температурой кожи, артериальным давлением, насыщением гемоглобина кислородом (или напряжением кислорода и углекислого газа транскутанным методом). Проводят сбор мочи с учетом почасового диуреза. Ребенка взвешивают на электронных весах не реже чем каждые 12 ч. Все получаемые данные вносят в специальную карту наблюдения за больным и своевременно анализируют врач и медицинская сестра.

- Развернутый анализ крови и анализ мочи проводят не реже одного раза в неделю, анализ КОС и газов крови не реже 4 раз в сутки (при критическом состоянии).

- Биохимическое исследование крови желательно проводить с использованием микрометодов. Количество крови, взятой на исследование, следует фиксировать и, когда ятрогенная кровопотеря достигнет 10 мл/кг, проводить переливание эритроцитарной массы с заместительной целью. Для выявления особенностей функции почек определяют концентрации креатинина, мочевины, калия, натрия, общего белка в сыворотке крови и концентрации креатинина, мочевины, калия и натрия в суточной моче. На их основе рассчитывают показатели, характеризующие клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию (см. приложение 1). При выявлении патологии биохимическое исследование крови и мочи повторяют один раз в 3—4 дня, концентрацию мочевины (микрометодом из капиллярной крови) определяют ежедневно.

- Тромбоэластограмма с определением продуктов деградации фибрина проводится в начале курса лечения и затем повторяется в зависимости от полученных результатов, используемых препаратов (гепарин) и клинических проявлений (геморрагический синдром, олигоанурия).

- Ультразвуковое исследование почек проводится еженедельно — первоначально для выявления возможной врожденной структурной патологии, в дальнейшем для выявления измене-

13

ний, характерных для ОПН, — увеличения размеров почек, повышения эхогенности их структур, инфарктов и т.п.

- Допплерографическое исследование кардиальной, почечной и церебральной гемодинамики проводится при критических состояниях в первые часы жизни, далее для проверки адекватности терапии выявленных нарушений и при отрицательной динамике ренальных функций. (Методика проведения доппле-рографического исследования почечной артерии и нормативные показатели — см. приложение 2.)

V. СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ И СТАДИЙ

ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ

Следует учитывать, что многие классические методы лечения ОПН противопоказаны новорожденным, особенно недоношенным, поскольку могут вызывать у них серьезные осложнения, наиболее часто — развитие внутрижелудочковых кровоизлияний. В частности, мы не рекомендуем проводить недоношенным детям при олигурии с целью дифференциальной диагностики между преренальным и ренальным ее генезом форсированную водную нагрузку, введение реополиглюкина и маннитола. Введение гепарина, допамина противопоказано при наличии свежих внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно I и II степени (поскольку эти дети имеют достаточно благоприятный неврологический прогноз, а прогрессирование кровоизлияния приведет либо к летальному исходу, либо к инвалидности). Большие дозы фуросемида у новорожденных могут приводить к необратимой глухоте. Лечение четвертой стадии ишемической нефропатии представляет серьезные трудности и сопровождается высокой летальностью.Поэтому самое серьезное внимание следует уделять профилактике возникновения ишемической нефропатии и лечению ее начальных степеней.