Важными факторами риска являются недостаточное поступление жидкости ребенку и ее патологические потери, неадекватное энергетическое обеспечение (частичное или полное голодание), гипотермия, инфекционные процессы, особенно идущие с развитием ДВС-синдрома, нарушения гемодинамики, протекающие с гипоперфузией почек (гиповолемия при отслойке плаценты, фетоплацентарная и фето-фетальная трансфузия, разрыв пуповины, недоношенность, наличие внутриутробных инфекций, артериальная гипотония, лево-правый сброс через открытый артериальный проток с гиперволемией малого круга кровообращения и гиповолемией большого, обезвоживание, тромбоз почечных вен и артерий). Важными факторами риска развития ОПН являются циркулирующие эндотоксины, в частности миоглобин и свободный гемоглобин, а также эндогенная интоксикация при гнойно-септических заболеваниях. Таким образом, по своей сути повреждающие почку факторы относятся либо к ишемии, либо к нефротоксическим воздействиям.
Подавляющее большинство этих факторов действует при критических состояниях. Нельзя сбрасывать со счетов и возможные ятрогенные воздействия — неадекватные дозы жидкости и электролитов, необоснованное применение диуретиков, использование нефротоксичных препаратов, особенно на фоне олигурии и азотемии.
III. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
У НОВОРОЖДЕННЫХ: ПОГРАНИЧНЫЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
До определенных пределов почки новорожденного способны компенсировать неблагоприятные изменения внешней и внутренней среды, поддерживая на необходимом уровне гомеостаз всего организма. По-видимому, отражением умеренного воздействия неблагоприятных факторов, не приводящих к срыву адаптации и развитию патологических процессов, но отражающих напряженность компенсаторных процессов, является возникновение так называемых пограничных, или переходных, состояний новорожденного.
7
Если рассматривать функцию почек, то в первую очередь к переходным состояниям следует отнести олигурию новорожденных, которая отмечается у всех здоровых новорожденных первых трех дней жизни. Патологической считается величина менее 0,5 мл/кг/ч в первые двое суток жизни и менее 1 мл/кг/ч до конца первой недели жизни. Если ребенок получает массивную инфузионную терапию, то с первых суток жизни диурез должен быть не ниже 1 мл/кг/ч. Нормальная частота мочеиспусканий 2-—6 раз в первые двое суток, потом от 5 до 25 раз в сутки.
Олигурия является нормальной и очень существенной компенсаторной реакцией новорожденного на недостаточное в первые дни жизни поступление жидкости в организм на фоне постепенного становления лактации у матери и постепенного увеличения объема желудка и активности сосания, а также большие «неощутимые» потери жидкости. В ответ на возникающую гипо-волемию происходит сужение почечных артерий (вероятно, под влиянием ренина, активность которого у новорожденных существенно выше, чем у взрослых), возникает централизация кровообращения с гипоперфузией почки. Таким образом, за счет «экономии» жидкости организму удается поддерживать нормальный кровоток в жизненно важных органах — головном мозге, надпочечниках, сердце. В этих случаях ошибочная трактовка олигурии как непосредственно почечной патологии и применение мочегонных вызовет усиление гиповолемии, гипоперфузию органов с их возможной последующей дисфункцией.
Другое пограничное состояние, связанное с физиологической олигурией и физиологической гиперурикемией — мочекислый инфаркт почек. Он заключается в отложении мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris. Дистрофии эпителия канальцев эти отложения не вызывают. Инфаркт почек развивается у 25—30% доношенных новорожденных первой недели жизни (у недоношенных — реже). Моча при мочекислом инфаркте мутная, желто-коричневого цвета. Может отмечаться и микрогематурия. При возникновении мочекислого инфаркта показано лишь увеличить дозу вводимой (обычно перорально) жидкости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.