Недостаточность клапана легочной артерии. Лечение больных ревматическим пороком сердца, профилактика

Клиника

Наиболее часты жалобы на общую слабость, сонливость, головокружение, быструю утомляемость при физической нагрузке, тяжесть в области сердца, одышку.

При осмотре обращают внимание инфантильность внешнего вида больных, незначительный цианоз, холодные синюшные руки с деформированными в виде барабанных палочек пальцами, иногда выявляется сердечный горб, заметна широкая систолическая пульсация предсердной области и около мечевидного отростка. Пальпируется усиленная пульсация правого желудочка и систолическое дрожание во втором и третьем межреберьях слева. Перкуторно определяется смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультации выявляется ослабленный и раздвоенный II тон над легочной артерией, прослушивается грубый, громкий систолический шум во втором и третьем межреберьях слева, проводящийся к левой ключице. Определяются малый пульс, сниженное АД. В крови обнаруживается умеренный эритроцитоз. Из клинически значимых осложнений этого порока наблюдаются тромбоэмболия легочной артерии, инфекционный эндокардит, туберкулез легких.

На рентгенограмме отмечаются расширение тени сердца вправо за счет увеличенного правого желудочка, постстенотическое расширение ствола легочной артерии с обеднением сосудистого легочного рисунка.

На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, иногда блокада правой ножки, гипертрофия правого предсердия (высокий Р во II, III отведениях).

Эхокардиограмма. Выявляется градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, по величине которого определяются степени стеноза, что важно при определении показаний к хирургическому лечению:

I ст. (умеренный стеноз) – градиент давления 20 – 30 мм рт.ст.

II ст. (стеноз средней степени) - //-                    30 – 80 мм рт.ст.

III ст. (выраженный стеноз)      -//-                    более 80 мм рт.ст. 

Недостаточность клапана легочной артерии

Недостаточность клапана легочной артерии – морфо-функциональные изменения клапана, не позволяющие перекрыть его створками отверстие ствола легочной артерии, вследствие чего во время диастолы правого желудочка происходит обратный ток части объема крови (регургитация) из артерии в желудочек. Органическая недостаточность наблюдается исключительно редко. Относительная недостаточность встречается как осложнение митрального стеноза, при легочном сердце, тромбоэмболии легочной артерии. Клапан может быть поражен при ревматизме, инфекционном эндокардите, сифилисе, атеросклерозе. Недостаточность его может быть следствием врожденной патологии (порок развития). В схеме 9 представлен патогенез нарушения гемодинамики при недостаточности клапана легочной артерии.

Схема 9.

Патогенез нарушения гемодинамики при недостаточности клапана легочной артерии

1. Несмыкание створок клапана с наличием обратного тока крови (регургитации) из легочной артерии в правый желудочек.

2. Наличие увеличенного объема крови в правом желудочке с компенсаторным расширением полости, гипертрофией мускулатуры и повышенным систолическим выбросом.

3. Прогрессирующее расширение полости правого желудочка с недостаточностью трикуспидального клапана и развитием недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.

Клиника

Симптомы в большей мере обусловлены основным заболеванием, следствием которого явилась недостаточность клапана. Чаще это клиника митрального стеноза, первичной легочной гипертензии, хронических бронхолегочных заболеваний, тромбоэмболии легочной артерии. Для этого вида порока характерны следующие признаки: выраженная слабость, сонливость, сердцебиения, внезапно наступающая одышка при усилиях (приступе кашля, натуживании - с выраженным цианозом). При осмотре выявляется диффузный цианоз, пальцы имеют форму барабанных палочек, возможны гепатомегалия, периферические отеки. При исследовании грудной клетки во втором и третьем межреберьях слева у грудины видна пульсация, обусловленная расширенным стволом легочной артерии, отмечается пульсация в области мечевидного отростка. Перкуторно выявляется расширение тупости сердца со смещением верхней границы до II межреберья и правой до парастернальной линии и более. При аускультации: для легочной гипертензии характерно усиление (акцент) II тона над легочной артерией, однако при возникновении недостаточности клапана легочной артерии II тон над ней ослаблен, выявляется диастолический шум во II и III межреберьях у левого края грудины. Он дующий, убывающий по звучанию к концу диастолы, проводится к ключице и в III-е  IV-е межреберья справа.

На рентгенограмме выявляется расширение тени сердца за счет второй дуги слева (ствол легочной артерии)  и вправо за счет гипертрофированного правого желудочка, в легких – признаки легочной гипертензии.

На ЭКГ – отклонение электрической оси сердца вправо.

На эхокардиограмме выявляются признаки диастолической регургитации из ствола легочной артерии в правый желудочек.

Лечение больных ревматическим пороком сердца,

профилактика

Лечение больных ревматическим пороком сердца должно включать четыре группы лечебных мероприятий. Первую из них составляют лекарственные препараты, направленные на этиологию (стрептококковую инфекцию) и на патогенез воспалительного процесса, следствием которого является поражение анатомических структур клапанных аппаратов сердца. Эта группа лекарственных средств является базисной.

Вторая группа лечебных мероприятий должна быть ориентирована на поддержание компенсации кровообращения и сохранение сердечной деятельности с учетом вида порока, особенностей патогенеза его развития.