Анестезиологическое обеспечение операций при коррекции врожденных пороков сердца

Анестезиологическое обеспечение операций при коррекции

врожденных пороков сердца.

России 22 000 больных с ВПС, из них 50% нуждаются в хирургическом лечении на первом году жизни. В Сибири проживает 32 000 000 человек. Ежегодно в операции нуждается 5 000 чел. Выполняется 1 100 вмешательств. На 1 000 000 человек необходимо оперировать 1000 чел. Из них 10% с ВПС. Частота ВПС 5-8 новорожденных на 1000 родившихся. Из них: - к 3 месяцам умирает 33% - к одному году 50-70%. Чаще умирают дети с ТМС, атрезией ЛА с интактной МЖ перегородкой, критическим АоСт, КоАо и перерывом дуги аорты.

ВПС делятся на 4 группы 1.ОАП (НАП), ДМЖП, ДМПП, СтЛа.                    Естественная летальность на первом году жизни 8-12%

2.Тетрада Фалло (бледно-синяя), болезни миокарда. Естественная летальность на первом году жизни 24-36%.

3.ТМС, КоАо, АоСт, атрезия Тр. Кл., ТАДЛВ, АВК, Аномальное отхождение коронарных артерий. Естественная летальность на первом году жизни 36-52%.

4.Гипоплазия ЛЖ, атрезия ЛА с интактной МЖП, ОАС. Естественная летальность на первом году жизни 73-97%.

Анестезиологические концепции.

Стратегия анестезии направлена на то, чтобы применяемые анестетики могли обеспечить хорошую анестезию, а именно   аналгезию, акинезию и амнезию с гемодинамической стабиль-ностью. В тоже время анестетики должны предотвратить экстремальные значения ответов напряжения.

У маленьких пациентов плохие результаты хирургического вмешательства ассоциируются с плохой анестезиологической защитой и мощным стрессорным ответом.

При коррекции ВПС можно применять всевозможные препараты для наркоза.При этом анестезиолог должен хорошо знать их фармакокинетику и к каким патофизиологическим изменениям они могут привести.

В кардиоанестезиологии большую значимость имеет не столько анато-мическая характеристика порока, а насколько велики патофизио-логические сдвиги в организме, сопровождающие ту или иную патологию.

Первичные нарушения гемодинамики.

1.Гиперволемия МКК с перегрузкой:

а) правого желудочка (ДМПП, АДЛВ)

б) левого желудочка (ОАП, дефект аорто-легочной перегородки).

в) обоих желудочков (ДМЖП, ТМС)

2.Затруднение выброса крови из полостей сердца:

а) из правого желудочка (сужение выводного тракта и/или ЛА).

б) из левого желудочка (сужение выводного тракта и аорты).

3.Препятствие наполнению желудочков сердца (врожденное сужение а-в отверстий).

4.Врожденная клапанная недостаточность (увеличение объема желудочков)

5.Гиповолемия МКК с увеличением СМОК в большом круге (ТФ, некоторые формы ТМС).

6.Смешивание венозной крови с артериальной при равных МОК большого и малого кругов кровообращения (общее предсердие, некоторые формы ТМС).

7.Выброс всей венозной крови в большой круг кровообращения  с экстракардиальным механизмом компенсации (ОАС).

Вторичные нарушения гемодинамики

В основе лежат патологические процессы, развивающиеся в сосудах МКК или в миокарде.

1.Увеличение МОК большого круга кровообращения вследствие постоянного cброса венозной крови в артериальную систему. Эти нарушения характерны для развития склероза сосудов МКК (вторичная легочная гипертония) при дефектах перегородок сердца, ОАП, аорто-легочном свище.

2.Различные формы декомпенсации сердечной деятельности.

3.Артериальная гипертония в сосудах верхнего отдела туловища и гипотония в нижних отделах при КоАо.

Этапы анестезиологического пособия при коррекции ВПС.

1.Предоперационное ознакомление с больным

2.Премедикация

3.Мониторинг

4.Выбор метода анестезии

5.Обеспечение основного периода операции

6.Обеспечение периода перфузии, окклюзии, постперфузионного (постокклюзионного периодов)

7.Перевод больного в палату реанимации

Подготовка больного к операции (протокол анестезиологический)

Необходимые результаты исследований:

• ЭКГ

• рентгенография

• ЭХО-кардиография

• ангиография, тензиометрия (небходимость определяется кардиологом, хирургом)

• общий анализ крови, мочи

• биохимическое исследование крови (включительно: электролиты плазмы)

• исследование системы гемостаза (включительно: тромбоциты, фибриноген)

• анализ на антитела к ВИЧ

• исследование на сифилис

• сопутствующие заболевания

Необходимые манипуляции:

• вечерняя очистительная клизма

• кормление новорожденного или младенца допускается за 4 часа до операции

Премедикация      за час  до операции

- дети от 6 месяцев до 3-х лет дормикум (мидазолам) 0,5 мг/кг per os (макс. доза 10 мг)

- перед транспортировкой  атропин 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни  (макс. доза 0,3 мл)  в/м, кетмин (калипсол)  6-9 мг/кг  в/м (в присутствии анестезиолога)