Анестезиологическое обеспечение операций при коррекции врожденных пороков сердца, страница 4

·  Охлаждение тела пациента до 34-33oС с помощью фена и матраса (детей до года). У детей с массой тела более 15кг дополнительно охлаждается голова при помощи пузырей со льдом (или матерчатого шлема с ледовой крошкой).

·  При появлении признаков сердечной недостаточности у детей раннего возраста с целью поддержания адекватного сердечного выброса и перфузионного давления оправдана инфузия допмина (5- 7мгг/кг/мин).

·  У детей старше 3 лет при подъеме АД выше 30% от верхней границы возрастной нормы необходимо углубление наркоза (фторотан), инфузия нитратов или ганглиоблокаторов.

·  Постокклюзионный метаболический ацидоз корригируется введением бикарбоната 0,5-1 ммоль/кг с последующей стимуляцией диуреза лазиксом (0,25-0,5 мг/кг).

·  Перед завершением окклюзии Ао положение стола с опушенным головным концом для уменьшения эффекта гипотонии «снятия зажима».  Удаление дистального зажима, контроль кровотечения, при его отсутствии удаление проксимального зажима. После стабилизации гемодинамики, стол возвращается в исходное положение.

·  Согревание активное на фоне медикаментозного сна и тотальной миоплегии.

·  Активизация больного возможна только после полного согревания.

Системно-легочный анастомоз

Подготовка больного к операции стандартная.

·  Премедикация и индукция б/особенностей. Во время индукции постоянный контроль за системным АД и сатурацией, т.к. при снижении общего периферического сосудистого сопротивления возможно развитие гипоксического криза. Оптимально использование для индукции кетмина. Для увеличения ОПСС предпочтительно использовать раствор мезатона в разведении 0,1:20, методом титрования или его постоянной инфузией.

·  Наличие одной артериальной линии (на противоположной стороне анастомоза) для контроля АД, двух центральных венозных и одной периферической венозной линии.

·  Оптимальный мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, пульсоксиметрия, капнография, температура прямой кишки или носоглотки, контроль диуреза.

·  Инфузия в объеме физиологической потребности, с учетом показателей ЦВД. Состав определяет анестезиолог, в зависимости от показателей гематокрита и уровня общего белка.

·  Контроль рН, купирование метаболического ацидоза(при наличии).

·  Режим ИВЛ определяет анестезиолог, допускается использование гипероксических смесей.

·  Системная гепаринизация с началом выделения сосудов в дозе 10 Ед/кг/час

  После завершения основного этапа контроль эффективности анастомоза. Оптимальная артериальная сатурация 70-85% при FiO2<30%. Низкая сатурация (<60%), при нормальном АД и FiO2<30%,  указывает либо на гипофункцию анастомоза, либо на недостаточное смешивание в сердце (диагностика), Инфузия гепарина  15-20 Ед/кг/час. Инфузия мезатона (норадреналина) для повышения системного давления.   Высокая сатурация (>90%) при FiO2<30% указывает на избыточный легочный кровоток (гиперфункция).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОТКРЫТОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ПРОТОКЕ

Подготовка больного к операции стандартная.

·  Премедикация и индукция б/особенностей. Оптимальна газовая индукция (фторотан), с последующей газовой анестезией (галогенсодержащие анестетики, закись азота).

·  Наличие одной артериальной линии для контроля АД, одной центральной венозной и одной периферической венозной линии.

·  Инфузии в объеме физиологической потребности, с учетом показателей ЦВД.

·  Оптимальный мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, пульсоксиметрия, капнография, температура прямой кишки или носоглотки, контроль диуреза.

·  При широком ОАПе контроль податливости легочной ткани и сопротивления в дыхательных путях. Возможно потребуется ИВЛ в режиме нормовентиляции раСО2 40mm Hg,  с FiO2 30% (для повышения ЛСС).

·  Перед закрытием ОАПа снижение системного АД до 30% от исходного (но не ниже нижней границы возрастной нормы см. таблицу).

·  При наличии тахикардии после операции можно использовать β-блокаторы методом титрования до эффекта (пропранолол до 0,1мг/кг в/в). При наличии легочной гипертензии применяется инфузия нитратов в возрастных дозировках.

·  Ранняя активизация и экстубация.

Анестезиологическое обеспечение Операций в условиях УГЗ, ЭКГЗ.

Показания: неосложненные «бледные» ВПС у больных массой тела от 16 до 60 кг.

Основные принципы:

- Анестезия III1 (по Гведелу)

- Глубокая кураризация (блокада сократительного термогенеза)

- Нейровегетативная блокада препаратами НЛА

- ИВЛ в режиме гипервентиляции

- Поддержание «щелочного альфа-стата»

- Коррекция электролитного состава крови

- Дополнительная фармакологическая защита мозга

- Поддержание гемодинамики