Изменения в мочевыделительной системе при беременности, страница 7

ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Этиология

На первом месте по частоте находятся грам-отрицательные палочки семейства энтеробактерий: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus. Реже возбудителями ПЛН являются стрептококки, стафилококки. При «свежем» процессе высевается 1 микроорганизм, при длительном – несколько. В 80% отмечается идентичность микрофлоры половых органов и мочевых путей.

Патогенез

Возникающие при беременности нарушение оттока по мочевым путям, склонность к рефлюксам мочи в сочетании с иммунодефицитом способствует возникновению инфекции мочевых путей или обострению хронического воспаления.

В связи с этим выделяют при беременности обострение хронического пиелорефрита и особую группу – гестационный пиелонефрит, который включает ПЛН беременных и ПЛН родильниц.

Классификация

1.  Серозный

2. Острогнойный:

–  апостематозный (гнойничковый)

–  карбункул почки

–  абсцесс почки

3.  Некротический папиллит

Клиника

Серозный ПЛН имеет наименее яркую клинику:

1. Симптомы интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, жажда, рвота).

2. Лихорадка с ознобом (до 38⁰С).

3. Местные симптомы:  боль в пояснице с иррадиацией в бедро, половые органы. В 1 триместре боли носят острый характер (как при почечной колике), а потом – тупой. Это происходит вследствие расширения лоханок и мочеточников и снижения их тонуса. Симптом «поколачивания» положительных с обеих или одной стороны.

4. При сочетании ПЛН с циститом – дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание).

Острогнойный ПЛН характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, гектической лихорадкой. Боли в пояснице резкие, при обследовании можно выявить дефанс (защитное напряжение поясничных мышц) или даже клинику «острого» живота. Осложнением является уремия и бактериально-токсический шок (генерализация инфекционного процесса).

Некротический папиллит сопровождается клиникой почечной колики, гематурией и отхождением некроитческих масс с мочой.

Возможна менее яркая клиническая картина. Часто при беременности ПЛН имеет латентное течение, которое проявляется лишь изменением мочевого осадка и бактериурией, а клинические симтомы отсутствуют или крайне скудны (дискомфорт в области пояснице, дизурические явления). 

Диагностика

1. В общем анализе мочи и пробе Нечипоренко – лейкоцитоз, бактериурия. Отсутствии пиурии может быть связано с полной обструкцией мочеточника.

2. Бактериологическое исследование мочи. Истинной бактериурией является 100тыс. КОЕ/мл для грам-отрицательных микроорганизмов и 50тыс. КОЕ/мл для грам-положительных. Бактериурия в более низких концентрациях считается ложной. Однако, поскольку моча в норме стерильна, лечение следует начать даже при бессимптомной бактериурии, если концентрация микробов превышает 20тыс. КОЕ/мл.

3. Хромоцистоскопия – введение красителя (метиленовой сини, индигокармина) в/в, затем в процессе цистоскопии исследуется выделение красителя из устьев мочеточников. Вовлеченная в процесс почки краситель не выделяет (обструкция) или выделяет с запозданием.

4. Катетеризация мочеточников и раздельное исследование мочи, выделенной правой и левой почками.

Лечение

Бактериурия и острый цистит

Антибиотики показаны, т.к. риск перехода в пиелонефрит составляет 40%.

А/б выбора: ампициллин 0,5/сут. per os в течение 10 дней. Амоксициллин.

Альтернатива: нитрофураны 7-10 дней. (Триметоприм/сульфаметоксазол 160/180 мг х 2р. в течение 3 дней. Курс СНА должен быть завершен за 2 недели до родов. )

Пиелонефрит

А/б выбора: цефалоспорины 2-4 поколений; аминопенициллины.

            Альтернатива: аминогликозиды; ингибиторозащищенные пенициллины; азтреонам.

Лактация

Противопоказаны фторхинолоны, а в течение первых 2 месяцев – ко-тримоксазол.

Степени риска беременности при экстрагенитальной патологии

(М.М.Шехтман)

1.  Минимальная – осложнения беременности возникают редко – менее чем у 20%. Течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов менее, чем у 20% больных.

2.  Выраженная экстрагенитальные заболевания часто (от 20 до 50%) вызывают осложнения беременности. Течение заболевания может ухудшиться у 20-50% больных.

3.  Максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности (более 50%). Беременность представляет опасность для жизни и здоровья женщины.