1. Настроение: спокойное. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больная контактна. Правильно отвечает на вопросы, нарушений сна нет.
2. Двигательная сфера: глазные щели в норме, асимметрии лица нет, координация движений не нарушена.
3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет нормальная. Сухожильные рефлексы в норме.
4. Вегетативная сфера: норма.
5. Рецепторная сфера: норма.
ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, механическая желтуха.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2. Лабораторные:
Общий анализ крови
Дата |
СОЭ, мм/час |
Лх, 10*9/л |
Эх, 10*12/л |
НВ, г/л |
ЦП |
п, % |
с, % |
э, % |
м, % |
л, % |
б, % |
Трх, 10*9/л |
24.04.08 |
7 |
7,5 |
4,26 |
130 |
1,05 |
4 |
70 |
3 |
2 |
20 |
260 |
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови (16.04.11)
билирубин,мкмоль/л |
11,6 |
мочевина,моль/л |
4,68 |
амилаза,мг/сек/л |
22 |
АЛТ,ед/л |
32 |
АСТ, ед/л |
33 |
креатинин,мкмоль/л |
83 |
общий белок,г/л |
77,6 |
Общий анализ мочи
Дата |
Цвет |
Уд. вес |
белок |
сахар |
Прозр. |
Пл.эп. П.зр |
Л.в П.зр |
Эр п.зр |
Реакция |
20.04.11 |
с/ж |
1020 |
отриц. |
отриц. |
прозрачная |
5-6 |
3-4 |
4-6 |
Кислая |
Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия, повышено количество плоского эпителия.
Анализ крови на глюкозу(16.04.11)
Глюкоза, ммоль/л – 5,2
Заключение: норма
УЗИ органов брюшной полости и почек:
Желчный пузырь 114х27 мм с перегибом .В просвете осадок желчи ,стенки утолщены -3,7 мм ,в дистальном расширяется до 13мм ,там же определяется солидное образование 21х15 мм объем ? сгусток желчи ? Отмечается незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков (до2 мм ).
Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Наосновании: - жалоб на сильные приступообразные колющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту;
- истории развития заболевания (заболевание началось, по словам больной, около полгода назад, приступы возникали после погрешности в диете до 4 раз в сутки, постепенно усиливаясь, по утрам беспокоила горечь во рту, тошнота);
- объективного обследования (болезненность в правом подреберье при пальпации);
- дополнительных методов исследования (общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; биохимический анализ крови: увеличение трансаминаз; УЗИ органовбрюшной полости: Желчный пузырь 114х27 мм с перегибом .В просвете осадок желчи ,стенки утолщены -3,7 мм ,в дистальном расширяется до 13мм ,там же определяется солидное образование 21х15 мм объем ? сгусток желчи ? Отмечается незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков (до2 мм )
поставлен диагноз:
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.Холедохолитиаз.Механическая желтуха.
ДНЕВНИК
Предоперационный период
15.04.13. 18-00 Деж. Хирурги.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.