ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз (Учебная история болезни 72-летней пациентки), страница 4

1. Настроение: спокойное. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больная контактна. Правильно отвечает на вопросы, нарушений сна нет.

2. Двигательная сфера: глазные щели в норме, асимметрии лица нет, координация движений не нарушена.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет нормальная. Сухожильные рефлексы в норме.

4. Вегетативная сфера: норма.

5. Рецепторная сфера: норма.

ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, механическая желтуха.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2. Лабораторные:

Общий анализ крови

Дата	СОЭ, мм/час	Лх, 10*9/л	Эх, 10*12/л	НВ, г/л	ЦП	п, %	с, %	э, %	м, %	л, %	б, %	Трх, 10*9/л
24.04.08	7	7,5	4,26	130	1,05	4	70	3	2	20		260

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови (16.04.11)

билирубин,мкмоль/л	11,6
мочевина,моль/л	4,68
амилаза,мг/сек/л	22
АЛТ,ед/л	32
АСТ, ед/л	33
креатинин,мкмоль/л	83
общий белок,г/л	77,6

Общий анализ мочи

Дата	Цвет	Уд. вес	белок	сахар	Прозр.	Пл.эп. П.зр	Л.в П.зр	Эр п.зр	Реакция
20.04.11	с/ж	1020	отриц.	отриц.	прозрачная	5-6	3-4	4-6	Кислая

Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия, повышено количество плоского эпителия.

Анализ крови на глюкозу(16.04.11)

Глюкоза, ммоль/л – 5,2

Заключение: норма

УЗИ органов брюшной полости и почек:

Желчный пузырь 114х27 мм с перегибом .В просвете осадок желчи ,стенки утолщены -3,7 мм ,в дистальном расширяется до 13мм ,там же определяется солидное образование 21х15 мм объем ? сгусток желчи ? Отмечается незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков (до2 мм ).

Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Наосновании: - жалоб на сильные приступообразные колющие  боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту;

- истории развития заболевания (заболевание началось, по словам больной, около полгода назад, приступы возникали после погрешности в диете до 4 раз в сутки, постепенно усиливаясь, по утрам беспокоила горечь во рту, тошнота);

- объективного обследования (болезненность в правом подреберье при пальпации);

-  дополнительных методов исследования (общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; биохимический анализ крови: увеличение трансаминаз; УЗИ органовбрюшной полости: Желчный пузырь 114х27 мм с перегибом .В просвете осадок желчи ,стенки утолщены -3,7 мм ,в дистальном расширяется до 13мм ,там же определяется солидное образование 21х15 мм объем ? сгусток желчи ? Отмечается незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков (до2 мм )

поставлен диагноз:

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.Холедохолитиаз.Механическая желтуха.

ДНЕВНИК

Предоперационный период

15.04.13. 18-00   Деж. Хирурги.