ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз (Учебная история болезни 72-летней пациентки)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2, д. м. н., проф.: Дундаров Залимхан Анварбегович.

Преподаватель, кандидат медицинских наук: Майоров Вадим Михайлович.

Куратор: Мельченко Ольга Геннадьевна, Л- 328.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: А.Т.И.

Диагноз заключительный: ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз .Стриктура терминального отдела холедоха.   Механическая желтуха. Калькулёзный холецистит.

Осложнений нет

Время курации: 15 апреля – 12 мая 2013 года.

Гомель, 2013

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

1.  Паспортная часть:

1 Ф. И. О. больного: А.Т.И.

2 дата рождения: 17.09.1940 г.  Возраст:    полных лет 72

3 домашний адрес: хххххх,

4 адрес места проживания: ххххххх

5 пол: женский

6 образование: среднее.

7 место работы, профессия или должность: пенсионерка.

8 кем направлен:  Консультативная поликлиника ГОКБ

9 дата поступления: 15.04.2013.   11.50

10 Диагноз направившей ОЗ: ЖКБ, хронический  калькулезный холецистит.

  Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

11 Диагноз приемного отделения: ЖКБ, хронический калькулезный   

Холецистит.           

12 Диагноз при поступлении: ЖКБ. хронический калькулёзный холецистит.       Холедохолитиаз.

13Диагноз клинический:(16.04.13) ЖКБ, хронический  калькулезный    

холецистит.Холедохолитиаз.Механическая желтуха.                                  

14 заключительный диагноз: основной: ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит. 

Множественный холедохолитиаз .Стриктура терминального отдела холедоха.   Механическая желтуха. Калькулёзный холецистит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на сильные приступообразные колющие  боли в правом подреберье, иррадиирущие в спину, возникающие после еды, горечь во рту, отрыжку горьким, тошноту, однократную рвоту.

Anamnesismorbi

Впервые приступообразные боли появились летом 2012 года. Месяц назад обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Прошла обследование, был поставлен диагноз -желчекаменная болезнь. Планово направлена  консультативной поликлиникой ГОКБ для оперативного лечения в Гомельскую областную клиническую больницу.

Anamnesisvitae

Родилась 17 сентября 1940 года в г. Лельчицы Гомельской области. Росла  в полной семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу. Закончила девять классов средней школы. Работала в детском садике помощником воспитателя. В настоящее время – пенсионерка.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, однообразное. Личную гигиену соблюдает регулярно. Переливаний крови ранее не проводилось. Переживает по поводу своего состояния здоровья и по поводу предстоящей операции. Не замужем. Вредные привычки отсутствуют.

Наследственный анамнез не отягощён. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Болезнью Боткина, туберкулезоми, венерические и онкологическими  заболевания  не болела.

Операции ранее не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: средней тяжести.

Положение больного: активное.           

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: гиперстеническое, осанка правильная, походка обычная, питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

Цвет: иктеричны.

Влажность: нормальная.

Тургор (эластичность): снижен.

Сыпь: отсутствует.

Волосы: оволосение по женскому типу, поседение волос соответственно возрасту, волосы не ломкие, выпадение умеренное.

Ногти: форма нормальная, поверхность слегка исчерчена, цвет бледно-розовый.

Видимые слизистые субэктеричны.

Кожный зуд: отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка: развита чрезмерно, распределена неравномерно (преобладает на животе и спине), толщина кожной складки по краю  рёберной дуги 4 см, по задней поверхность плеча 4,см, по нижнему углу лопатки 4см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные - не увеличены.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный. Сила достаточная, болезненности при пальпации и движении нет.

Кости: деформаций и неровностей нет. Болезненность при пальпации отсутствует.