Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки вблизи от сосочка захватывают двумя зажимами или нитями-держалками и подтягивают к разрезу передней дуоденальной стенки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом, а затем дилататором Боке или расширителями Гегара, после чего желобоватый зонд вводят через папиллу в терминальный сегмент общего желчного протока. Желобоватый зонд ротируют латерально и по желобку вводят скальпель с острым лезвием, направленным вверх. Проталкивая скальпель по желобку, производят рассечение сфинктера необходимой длины в положении стрелки на 10—11 часах. Вместо скальпеля можно использовать тонкие остроконечные ножницы. Ру применял специальный инструмент, позволяющий сделать сфинктеротомию и одновременно иссечь треугольный кусочек сфинктера для гистологического исследования (рис. 95, а, б, в, г).
95. Трансдуоденальная сфинктеротомия.
а-вскрытие кишки; б — рассечение папиллы; в — рассечение папиллы ножницами Ру, г — окончательный вид.
Практические затруднения при сфинктеротомии изолированным трансдуоденальным путем состоят в том, что иногда трудно найти сосочек. Кроме того, ретроградное зондирование общего желчного протока угрожает травмированием протока поджелудочной железы и образованием ложных ходов.
По нашему мнению и большинства других специалистов, изолированный ретроградный подход к большому дуоденальному сосочку следует применять только как последний из возможных методов. Методом выбора он может быть лишь при ущемленных камнях сосочка в случаях повторных операций, так как йайти сосочек в таких случаях нетрудно.
Трансдуоденальная сфинктеротомия при камне большого дуоденального сосочка
Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Посредством холедохотомии вводят какой-нибудь полугибкий инструмент (зонд, расширитель, катетер и др.), который проталкивают книзу до тех пор, пока он не пройдет область сосочка. Проникая в двенадцатиперстную кишку, инструмент приподнимает изнутри ее переднюю стенку и таким образом точно указывает, где следует произвести, вскрытие кишки. Дуоденотомия может быть сделана минимальной. Средним пальцем левой руки поднимают кверху область сосочка вместе с камнем, в то время как указательный и большой пальцы сверху и снизу удерживают кишку и фиксируют камень. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вскрывают над камнем (рис. 96), слизистую оболочку задней дуоденальной стенки рядом с камнем захватывают двумя зажимами, так как после удаления камня разрез общего желчного протока может исчезнуть в глубине. Разрез папиллы проводят на камне начиная от отверстия сосочка. Оба края разреза прошивают двумя кетгутовыми нитями и разводят в стороны. Камень удаляют, двенадцатиперстную кишку зашивают швами в поперечном направлении.
96. Трансдуоденальная сфинктеротомия при камнях папиллы.
а — дуоденотомия; б —рассечение папиллы над камнем; в — извлечение камня.
Трансдуоденальнаяхоледоходуоденостомия по Кохерупри камне большого дуоденальногососочка
Эта операция заключается в том, что мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Проводят зонд в общий желчный проток в ампулу большого дуоденального сосочка до камня, и по зонду или камню рассекают сосочек без рассечения его концевой части (рис. 97). На рассеченные края общего желчного протока и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки накладывают однорядные кетгутовые узловые швы. Miriz/i для удобства наложения швов при этой операции применяет специальный зажим-зонд, раздвигающийся с иглами на конце (рис. 98). С целью образования функционирующего клапана при трансдуоденальной холедоходуоденостомии Moszkowiez предложил выкраивать и формировать языкообразный лоскут из передней стенки сосочка (рис, 99). Однако эти надежды не оправдались — функционирующего клапана не получилось.
97. Трансдуоденальная холедоходуоденостомия.
а —вскрытие общего желчного протока, б — образование соустья между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.