Операции при непроходимости дистального отдела общего желчного протока. Холецистоеюностомия. Трансдуоденальная сфинктеротомия и сфинктеронластика. Ушивание двенадцатиперстной кишки

Операции при непроходимости дистального отдела общего желчного протока.

Основной причиной непроходимости дистального отдела общего желчного протока является патология области большого дуоденального сосочка и панкреатической части общего желчного протока.

Основными операциями при этой локализации являются:

1) холецистоеюностомия, которая применяется в случаях неоперабельных опухолей панкреатодуоденальной зоны, в том числе дистального отдела общего желчного протока, а также при непроходимости, когда хирург или не может выполнить по сложности вмешательства, или при неясной картине;

2) сфинктеропластика применяется при сужениях дистального отдела общего желчного протока в области большого дуоденального сосочка протяженностью до 2—2,5 см. Противопоказаниями являются сужения протяженностью свыше 2,5 см, ширина общего желчного протока более 2,5—3 см, острый панкреатит, абсцессы и свежие воспалительные изменения в области двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз;

3) холедоходуоденостомия. Показаниями к ее проведению являются сужение дистального отдела общего желчного протока более 2,5 см, расширенный общий желчный проток более 2,5—3 см; противопоказана эта операция при дуоденостазе;

4) холедохоеюностомия показана при сужении дистального отдела в случаях дуоденостаза и наличии противопоказаний к операциям на двенадцатиперстной кишке (свежие воспалительные явления, рубцы). Следует только иметь в виду, что холедохоеюностомия дает иногда образование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поэтому ее применение ограничивается строгими показаниями.

Холецистоеюностомия

Методика этой операции заключается в следующем: вскрывают брюшную полость и производят ревизию желчных ходов. На дно желчного пузыря кладут серозно-мышечный кисетный шелковый шов, в середине которого пунктируют желчный пузырь, и извлекают его содержимое (рис. 93). Поперечную ободочную кишку выводят из брюшной полости в операционную рану и через сделанное в бессосудистой части брыжейки отверстие справа от средней брыжеечной артерии проводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30—40 см от трейцевой связки. Петлю кишки фиксируют к дну желчного пузыря двумя швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга. Между держалками кладут серо-серозные узловые шелковые швы. Дно пузыря и бок тощей кишки, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, рассекают на протяжении 4 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои кишки и желчного пузыря, а переднюю — вворачивающим скорняжным или швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов. На 6—10 см проксимальнее пузырно-кишечного анастомоза накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтероанастомозом и желчнопузырно-кишечным анастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва затягивают позже, чтобы сохранить расстояние между лигатурами на 0,5 см. Перевязанную часть кишки ннвагинируют серо-серозными шелковыми швами. Получается надежная заглушка. Если в последующем анатомическая проходимость кишечного канала иногда и восстанавливается вследствие пролежня лигатур, то благодаря наличию инвагинации функциональной проходимости не будет. Получается Y-образный анастомоз, который технически выполняется проще. Энтеро-энтеро-анастомоз фиксируют отдельными швами у отверстия к брыжейке поперечной ободочной кишки. Зашивают также вход между брыжейкой и петлями тощей кишки.

У больных со злокачественными опухолями желудка, а также с короткой сморщенной брыжейкой поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки для анастомоза проводят впереди поперечной ободочной кишки.

Брюшную стенку иногда зашивают наглухо при хорошем гемостазе, однако чаще подводят из отдельного прокола брюшной стенки резиновый дренаж.

93. Холецистоеюностомия в модификации А. А. Шалимова.

а,  б — образование холецистоэнтероанастомоза; в,  г, д,  е — наложение энтеро-энтероанастомоза; ж, з, и — образование заглушки приводящей петли.

Для меньшего инфицирования желчных протоков некоторые хирурги выполняют типичные Y-образные анастомозы по Монпрофи или по Каушу (рис. 94) с частичным ушиванием петли тощей кишки между желчнопузырно-кишечным и энтеро-энтероанастомозом. Эти операций еще более надежно выключают анастомоз от прохождения пищи, но технически сложнее.

94. Холецистоеюностомия по Каушу.

Трансдуоденальная сфинктеротомия и сфинктеронластика

Рассечение сфинктера Одди, т. е. большого дуоденального сосочка, называется сфинктеротомией. Если к этому добавить наложение швов между рассеченной стенкой общего желчного протока и слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, то это — сфинктеропластика. Недостатком сфинктеротомии является то, что при рассечении более чем 0,5—0,6 см расходится стенка общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, в результате чего между ними попадает инфекция, что приводит к образованию забрюшинной флегмоны и острого панкреатита.

Трансдуоденальная сфинктеротомия

После дуоденотомии осторожно расправляют складки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки и отыскивают большой дуоденальный сосочек. Желчь, выходя из отверстия, указывает место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством введения зонда в сосочек через общий желчный проток.