Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. кафедрой: д.м.н. , профессор Б.Н.
Преподаватель: ассистент В.
Куратор: студентка 563 группы
Н.В.
Больная: С.
Клинический диагноз: Депрессивный невроз.
Барнаул 2010г.
Паспортные данные.
1. Ф. И. О:
2. Возраст: 45 лет.
3. Образование: законченное среднее – специальное, торгово-экономический колледж.
4. Профессия: товаровед.
5. Семейное положение: не замужем, разведена.
6. Род занятий: .
7. Кем направлена в стационар: самостоятельно.
8. Дата поступления: 2010 г.
Жалобы:
На чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться, вставать с постели, выходить из дома), вялость, слабость, плохой сон с частыми пробуждениями.
Anamnesis morbi.
Заболела около двух месяцев назад, когда впервые появилась тревога, беспричинное беспокойство, нарушился сон. Заметила, что стала раздражаться по пустякам, ухудшилось настроение, появилась вялость, слабость. Вскоре появилась апатия, не хотелось ничего делать, ни с кем общаться. На работу ходит, « потому что надо», домашними делами занимается «через силу».
Данное состояние возникло после того как на работе сообщили о предстоящем сокращении, после чего работала два дня в первую смену, потом во вторую (неделю в ночь), ко всему обстановка дома стала напряженной.
В связи со своим состоянием решила обратиться за помощью к участковому психиатру и пройти лечение.
AnamnesisVitaе
Родилась 12.01.1965 года в городе Барнауле Алтайского края в полной многодетной семье (пятеро детей) четвертой по счету, возраст родителей на момент рождения 34 и 36 лет. Отец выпивал, скандалил. Умер, когда больной было 18 лет.
Раннее детство без особенностей. Физически и интеллектуально развивалась нормально. Воспитывалась в благополучных социально – бытовых условиях, питание хорошее. Детский сад не посещала.
С семи лет пошла в школу. Училась хорошо, с программой справлялась. Окончила 10 классов. Затем поступила в торгово – экономический колледж, специальность товаровед. После окончания 5 лет работала старшим продавцом, заведующей отделом. Вышла замуж, родила двух детей. После чего ушла из торговли.
Беременности и роды протекали без особенностей. Первая менструация была в 13 лет. Менструальный цикл 28 дней – 3–4 дня.
В настоящее время материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с сыновьями (26,19 лет). С мужем развелась пять лет назад. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
С 1990 года и по настоящее время работает на кондитерской фабрике «Алтай», машинистом заверточного автомата.
Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (корь) в 5 лет, 1 раз в год – ОРВИ. Травмы головы отрицает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий в течение жизни не было.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает.
Характерологические особенности сложившейся личности: веселая, общительная.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 168см., вес 61 кг. Кожные покровы без видимых физических повреждений. Дыхание ритмичное. Жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы не отмечает. При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива.
Психическое состояние.
Внешне опрятна, адекватна, контакту доступна, одета чисто. Сознание ясное. Улыбается во время беседы редко, немного стеснительна, не жестикулирует. Общительна, на вопросы отвечает адекватно, но сдержанно. Высказывает жалобы на чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться.
Ориентировка больной в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. Внимание сохранено. Сосредоточена на беседе. Кругозор широкий. Вопросы воспринимает с первого раза. Восприятие больной в норме. Иллюзий, галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные), псевдогаллюцинации отрицает. Явлений деперсонализации и дериализации не выявлены. Мышление сохранено, бредовые и сверхценные идеи отсутствуют. Отвечает на вопросы четко, но с не большой паузой. Критика к собственному состоянию присутствует. В ходе беседы снижение памяти выявить не удалось. Память на давно прошедшие события не снижена. В своей жизни помнит многие события и достаточно хорошо их рассказывает, пробелы памяти отрицает, отмечает легкую “забывчивость”, что связывает с возрастом. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоции соответствуют восприятию, во время беседы улыбается редко. Настроение пониженное. Выражение лица и глаз грустные, даже во время улыбки. Отмечает раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться). Сама характеризует себя, как веселую, общительную личность. Снижение волевой активности, бедность побуждений, слабость, вялость, снижение двигательной активности и отсутствие желания общаться. Наклонности к аггравации, симуляции, диссимуляции не выявлены. В последнее время отсутствует желание заниматься домашними делами и ходить на работу, делает все «через силу». К своему заболеванию относится спокойно, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.