Респираторный дистресс-синдром взрослых, страница 7

При рентгенологическом исследовании отмечается прогрессирующее затемнение легочных полей в результате альвеолярного отека. На фоне чрезмерной плотности легочной ткани или «снежной бури» очень сложно выявить признаки пневмонии и абсцедирования легкого, осложняющих, как правило, поздние стадии РДСВ. Иногда видны участки просветления вследствие развития фиброза.

Только данные определения несколько раз в сутки р_аО₂ при FiO₂ 0,4 и при FiO₂ 1,0 предоставляют существенную информацию для прогноза развития легочной дисфункции. Если последовательно уточнять эти показатели, то можно выделить больных с высоким риском легочной несостоятельности и своевременно принять необходимые меры.

Для оценки тяжести поражения легких при РДСВ предложено несколько формализованных способов. Чаще всего применяют балльную оценку по J.F. Murray:

Шкала тяжести поражения легких (J.F. Murray)

Индекс повреждения легких:

Степень поражения легких = сумма баллов / число параметров, использованных при оценке. 0 – нет поражения легких; 0,1-2,5 – умеренное поражение легких; выше 2,5 – тяжелое поражение легких.

2)    Функциональная оценка дыхательной недостаточности

Исследование легочных объемов и растяжимости легочной ткани. При респираторном дистресс-синдроме взрослых уменьшаются практически все легочные объемы: дыхательный, функциональной остаточной емкости легких, жизненной емкости легких и др. При этом страдает и растяжимость легочной ткани - мера эластической тяги, которую в физиологии принято обозначать буквой С (англ. «compliance» - растяжимость). В нормальных условиях она равна 150-200 мл/см вод. ст. На растяжимость легких влияют такие факторы, как объем легочной ткани, объем крови в малом круге кровообращения, объем внесосудистой жидкости в легких, а также воспаление и фиброз. При РДСВ растяжимость легких может уменьшаться до 40-50 мл/см вод. ст.

Исследование газового состава крови. Мониторинг оксигенации помогает не только своевременно обнаружить гапоксемию, но и подобрать оптимальную концентрацию кислорода в дыхательной смеси и в нужный момент безопасно перевести больного на самостоятельное дыхание или дыхание атмосферным воздухом. Одним из показателей, доступных для мониторинга практически в любом реанимационном стационаре, является насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpО₂). Снижение SpО₂ до 90-94% расценивается как умеренная артериальная гипоксемия.

Большое значение имеют измерение и оценка показателя парциального напряжения кислорода в артериальной крови. По сути, этот показатель является абсолютным отражением газообмена в легких. При постоянных концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси и напряжении кислорода в смешанной венозной крови изменения напряжения кислорода в артериальной крови зависят от нарушений соотношения вентиляция/перфузия. Признаком тяжелого РДСВ является снижение р_аО₂ менее 60 мм рт. ст. По р_аО₂ можно оценить в целом адекватность газообмена через альвеоло-капиллярную мембрану и определить, есть или нет в легких области, где вентиляция преобладает над перфузией, или наоборот. р_аО₂ отражает только оксигенирующую функцию легких, но не обеспечение органов и тканей кислородом.

Можно определить низкое Рet CO₂ и очень высокое р_аСО₂. Признаком тяжелого РДСВ является повышение р_аСО₂ более 50 мм рт. ст. Преобладание кровотока над вентиляцией и нарушение альвеоло-капиллярной диффузии также бывают причиной подмешивания венозной крови из малого круга в большой. Вследствие этого повышается артериовенозное шунтирование крови. Причем оно может увеличиваться до 40-50% сердечного выброса и зависеть от тяжести РДСВ.

3)    Определение степени поражения альвеоло-капиллярной мембраны

Фибробронхоскопия. Применяемыми методами ФБС обеспечиваются визуальная оценка состояния бронхов, а также получение клеточных элементов и медиаторов, которые следует рассматривать не только как результат поражения бронхоальвеолярной системы, но и как маркеры степени ее поражения.

В морфологических изменениях, выявленных при бронхоскопии и на основании изучения биопсии бронхов на различных стадиях РДСВ, можно выделить 3 последовательные фазы.

1.  Отечно-обструктивная фаза. Характеризуется утолщением слизистой оболочки бронхов и сужением просвета бронхов. Хрящевой рисунок обычно плохо дифференцируется, на стенках бронхов появляется слизистый секрет в умеренном количестве.

2.  Гнойно-воспалительная фаза. Слизистая оболочка бронхоальвеолярного дерева утолщена, хрящевой рисунок не дифференцируется, просветы долевых бронхов максимально сужены. Осмотр сегментарных ветвей затруднен, секрет вязкий, заполняет просветы бронхов, поэтому необходимы повторные аспирации.

3.  Фибропролиферативная фаза. Слизистая оболочка по-прежнему утолщена, просветы долевых бронхов сужены вследствие формирующегося интерстициального фиброза. Морфологически также выявляется внутриальвеолярный фиброз. Секрет в бронхах определяется в незначительном количестве.

Исследование бронхиального секрета. При наличии бронхофиброскопических признаков отечно-обструктивной фазы клеточный состав бронхоальвеолярной системы характеризуется значительно повышенным содержанием альвеолярных макрофагов, которые при РДСВ играют большую роль и активируются непосредственно повреждением, эндотоксинами, лимфокинами.