Кафедра инфекционных болезней НГМА
Заведующий кафедрой:
д.м.н., проф. Толоконская Н.П.
Преподаватель: асс.Губарева Е.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основной диагноз: Псевдотуберкулёз абдоминальная форма ?
Осложнение:
Сопутствующий диагноз: Нейродермит,внутричерепная гипертензия
Дата начала курации: 25.04.2005г.
Дата окончания курации: 28.04.2005г.
Куратор: студентка 5 курса 1 группы
Медико-психологического факультета
Егорова О.В.
Сокуратор: Мелихова О.А.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст: 18
5. Дата начала заболевания: 21.04.2005г.
6. Дата и время поступления в стационар: 2005г.
7. Диагноз направившего учреждения: Псевдотуберкулёз?
8. Диагноз при поступлении в клинику: Псевдотеберкулёз,Лайм-боррелиоз,Клещевой энцефалит?
9. Клинический диагноз: Псевдотуберкулёз абдоминальная форма,цефалгия,регидность затылочных мышц.Оставлен на дообследование.
II. ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
На чувство слабости,сонливость,потливость,головная боль давящая на уши,температура 36,7*С,боль по всему позвоночному столбу,скованность движений в шейном отделе позвоночника,урчание в области сосцевидного отростка.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 21.04.2005г, когда внезапно появилась сильная слабость(ходить не мог),головная боль с головокружением,лихорадка 39,5*С,сонливость,диплопия и помутнение в глазах,обратил внимание на тёмный цвет мочи. Для снижения температуры принимал жаропонижающие,какие не помнит.На следующий день обратился с данными жалобами в 25 МСЧ,откуда был госпитализирован 23.04.2005г. в 1-ю инфекционную больницу.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с больными животными/людьми отрицает. Профессиональное заражение маловероятно (т.к. является студентом). 19-21 апреля был в Красном Яру на рыбалке.21 апреля был укушен клещём,удалил клеща сомостояткельно из подмышечной впадины.14-15 апреля употреблял в пищу семена подсолнечника,на рыбалке при приготовлении пищи ел сырые овощи. Условия быта удовлетворительные, водоснабжение и канализация централизованные, живет в квартире. За последние полгода врачебным манипуляциям не подвергалась, наркотические вещества не употребляет. Наиболее вероятный механизм заражения – алиментарный, путь передачи – пищевой, так как больной указывает на то, что накануне заболевания употреблял в пищу сырые овощи и семечки .
V. ANAMNESIS VITAE
Родилась в 1986г. в г. Новосибирске. Рос и развивался согласно возрастной норме. Образование незаконченное среднее. Детских инфекций не помнит. Холост. Учится на электромонтажника ,живёт с родителя
Живет в квартире, условия быта удовлетворительные.
Перенесённые заболевания:с детства-диатез,перешедший в нейродермит.2 ЧМТ,с последующей внутричерепной гипертензией.
Аллергологический анамнез отягощен на цитрусовые,красные продукты,спирт этиловый,пыльцу растений,тополиный пух,перцовый пласырь,бисептол-реакция по типу ГЗТ.
Наследственной предрасположенности к какой-либо группе заболеваний не выявлено. ТВ, геппатит, вен. заболевания отрицает.
VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ
КУРАЦИИ
Общее состояние больного – средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы бледные. Тургор кожи достаточный, влажность кожи умеренная,выраженный синдром «капюшона» с бледным носогубным треугольником,еденичные точечные высыпания на поверхности спины.На внутренней поверхности локтей и в межпальцевых промежутках признаки нейродермита. Глаза:Инъекция сосудов склер.
Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины гиперемированны,не увеличены. Отека в зеве нет. Язык малинового цвета, влажный, сосочки языка выражены хорошо,
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы – до 1 см в Ø, мягко эластической консистенции, безболезненные, подвижные, с окружающими тканями не спаяны.
Костно-мышечная система – без особенности.
Система дыхания
Носовое дыхание свободное, смешанного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка нормостенической формы, эластична, в акте дыхания участвует симметрично, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии. При пальпации сердечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца в пределах нормы.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 84 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. ЧСС 84 в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт.ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Язык влажный, малинового цвета. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в около пупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный в нижних отделах (правой и левой подвздошных областях),урчание в оьласти сосцевидного отростка. Расхождения прямых мышц живота нет, размеры печени по Курлову 10*9*8* . Размеры селезёнки в пределах нормы.
Мочеполовые органы
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
