Псевдотуберкулёз абдоминальная форма (Составление истории болезни пациента 18 лет), страница 3

Основной: псевдотуберкулёз,адоминальная форма,цефалгия,регидность затылочных мышц(дообследование).

Осложнения:

Сопутствующий: нейродермит,внутричерепная гипертензия.

Дифференциальный диагноз:

Псевдотуберкулёз абдоминальная форма.

Характерно:ощая интоксикация(повышение температуры 39-40*С,лихорадка,озноб,миалгия,общая слабость,снижение аппетита,сонливость,маоиновый язык,сосчковый,гиперимия зева,боль в горле,(+) симптом Падалки,экзантемы на лице и шее в виде «капюшона».Увеличение пени на 2,5 смпо краю рёберной дуги.Больной употреблял в пищу семечки и (сырые овощи ?)Лабораторно не потверждено),оставлен на дообследование

Клещевой энцефалит весеннее-летний,полирадикулоневротическая форма.

Характерно:общеинтоксикационный синдром,Поражение корешков нервов в поясничном отделе позвоночника,регидность затылочных мышц на 2 поперечника пальца.Кроме всего имелось наличие укуса клеща в подмышечную область,но в спинномозговой жидкости клещевой энцефалит не обнаружен,признаков менингита нет.

Болезнь Лайма безэритемная форма

Характерно:острое начало,гриппоподобное течение с лихорадкой,головными болями,миалгией,артралгией.Катаральные проявления:боли в горле,гиперимия зева,малиновый сосочковый язык.Увеличение печени на 2,5 см,селезёнка не пальпируется и регидность затылочных мышц на 2 поперечника пальца.Кольцевидная эритема отсутствует.На месте укуса изменений нет.Лабораторная диагностика: в СМЖ боррелии не выделены,что исключает данный диагноз.

X. ЛЕЧЕНИЕ

1.  Режим  постельный.

2.  Диета – стол № 15

3.  Инфузионная терапия: в 1-й день –  Sol. Glucosae 5%-400,0 + Insulini 5 ED +Sol. KCl 4%-10,0+Sol. NaCl 0,9%-400,0 + Sol. Euphylini  2,4%-10,0  в/в капельно;

4.  вит. С 5 %-10,0

5.  противоклещевой  гамма-глобулин 6 доз

6.  дексаметазон 12 мг

7.  доксициклин 0,1-2 раза в день

8.  диазолин 1 дражже- 3 раза в день

9.  индометацин 1 таблетка – 3 раза в день

XI. ДНЕВНИК.

26.04.2005г. – состояние удовлетворительное, cознание ясное, положение активное,регидность затылочных мышц на 2 поперечника пальца пульс 84 в минуту, АД: 120/70 мм рт. ст., жалобы на слабость, низкий аппетит, сухость во рту; кожные покровы: гиперимия лица и шеи в виде «капюшона», язык малинового  цвета, влажный, не обложен, живот мягкий, безболнзненный , дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные ритмичные, диурез достаточен, t тела в норме.

27.04.2005г.. – состояние удовлетворительное, cознание ясное, положение активное, пульс 84 в минуту, АД: 120/70 мм рт. ст.,  Т тела 36,7*С .Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника ,аппетит понижен, слабость,потливость,чувство давления в ушах .Гиперимия лица и шеи сохраняется, язык малинового  цвета, влажный, не обложен, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные ритмичные, диурез достаточен.

28.04.2005г.. – состояние удовлетворительное, cознание ясное, положение активное, пульс 82 в минуту, АД: 120/70 мм рт. ст., регидность затылочных мышц сохранена.Активно жалоб не предъявляет.