Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения просты и ярки: рвота с кровью или мелена. Рвота может быть с алой кровью, сгустками («печенками»), кофейной гущей. Она может быть одно- или многократной. По характеру рвотных масс или их количеству масс можно судить о тяжести кровотечения. Мелена может быть в виде черного плотного или жидкого кала, реже в виде алой крови, в виде струек. Это также зависит от объема кровопотери. Для появления черного стула нужно выпить более 150 мл крови. Черный плотный кал может и не привлечь внимания больного. Жидкий черный кал чаще сопровождается сосудистыми нарушениями из-за большего объема кровопотери. Реакция сердечно-сосудистой системы внешне может проявляться бледностью за счет сужения сосудов, обмороком, появлением холодного пота. Последнее объясняется выбросом катехоламинов. Объективно определяются тахикардия, снижение АД. Анемия характеризуется снижением гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, ОЦК и особенно ГО. Для кровотечения характерно снижение силы болевого синдрома (симптом Авиценны-Бергманна). Если кровотечение заподозрено в домашних условиях, то нужно немедленно вызвать скорую помощь и больной должен быть доставлен в стационар. Больного следует уложить так, чтобы нижние конечности были приподняты, а из-под головы убрать подушку. Транспортировка должна осуществляться на носилках, в особо тяжелых случаях - на фоне проведения инфузии. Введение кордиамина, сосудомиметиков противопоказано - это усиливает кровотечение. При поступлении больному обязательно проведение гастроскопии или введение зонда, что сразу дает много информации. Показания к операции основываются на основе факторов риска. К ним относятся большой объем кровопотери, продолжающееся кровотечение, признаки кровотечения при гастроскопии (сгустки, алая кровь, тромбы в язве), большой размер или глубина язвы, тахикардия, хотя бы временное снижение АД. Сочетание 4 таких признаков делает операцию показанной. Для кровотечения характерно волновое течение: то оно продолжается, то останавливается. Искусство врача заключается в том, что бы рецидив кровотечения не наблюдался. Для этого проводится медикаментозное лечение, включающее самое современное противоязвенное лечение, применяются методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, наложение гемостатических клипс. Все эти методы носят лишь предварительный характер. Основным методом оперативного лечения мы считаем резекцию желудка, чаще по методике В-1. Только у крайне тяжелых больных проводится прошивание или иссечение язвы. Прошивание или иссечение язвы ваготомия и дренирующая операция применяются при язве двенадцатиперстной кишки. Мы не являемся сторонниками этой операции.
Перфорация язвы - прорыв содержимого желудка или ДПК в полость брюшины иди неограниченные клетчаточные пространства. Типичной считается триада Мондора: 1) боль -как от удара кинжалом - «кинжальная»; 2) напряжение живота - «доскообразное»; 3) язвенный анамнез. За счет проникновения в брюшную полость воздуха можно определить исчезновение печеночной тупости. Этот симптом определяется так. С помощью сравнительной перкуссии справа и слева над реберными дугами можно определить тимпанит справа. Тимпанит лучше определять в положении на левом боку. Еще лучше определить свободный газ с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном или горизонтальном положении. Диагностике может помочь и гастроскопия с последующей рентгенографией (во время гастроскопии нагнетаемый газ выходит в брюшную полость). Стекание жидкого содержимого из желудка или ДПК по правому боковому каналу обусловливает появление симптома ДеКервена - притупление и напряжение в правой подвздошной области. Скопление жидкости и раздражение брюшины поддиафрагмальной области вызывает симптом Элекера - боль в правом надплечье, френикус-симптом. Естествен положительный симптом Щеткина-Влюмберга.
Все сказанное относится к первому периоду развития перитонита, называемому начальной, или реактивной стадии стекает через винслово отверстие, чаще по правому боковому каналу. Это похоже на клинику острого аппендицита и дает повод к ошибкам.
Прободение между листками малого сальника приводит к распространению воздуха через клетчатку средостения в надключичные области и симулирует картину спонтанного пневмоторакса.
Основной операцией при прободной язве является зашивание прободного отверстия. Только при ряде условий возможны резекция желудка или ваготомия. К ним относится только начальная стадия перитонита, ограничиваемая 6 часами, опыт хирурга, состояние больного, отсутствие технических трудностей операции.
Правильным подходом к выбору лечения язвенной болезни должен служить прогноз течения болезни и исходов медикаментозного и различных видов оперативного лечения.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.