Хирургическое лечение язвенной болезни. Операции при язвенной болезни, страница 4

Минимальным объемом резекции желудка остается резекция 2/3 желудка, определяемая по сосудам. По малой кривизне верхней точкой является место сразу ниже поперечной ветви левой желудочной артерии, нижней - сразу под привратником. По большой кривизне верхняя точка - несколько выше места схождения желудочно-сальниковых артерий, нижняя - сразу под привратником.

Методик резекции желудка больше 150. Принципиально они разделяются на 2. 1. При резекции желудка В-I создается гастродуоденоанастомоз. 2. При резекции желудка по В-II делается гастроеюноанастомоз. Резекция желудка по В-II делится на две. Чаще применяется гастроеюноанастомоз с короткой петлей тощей кишки (сюда относится методика Гофмейстера-Финстерера). Реже создается гастроеюноанастомоз с длинной петлей тощей кишки. Последняя методика чаще сопровождается синдромом порочного круга. Поэтому она обычно делается с формированием межкишечного анастомоза.

Залогом успеха деятельности хирурга является правильный выбор метода и объема операции, соответствующий состоянию больного, осложнениям язвенной болезни, локализации язвы.

Следующая часть нашей лекции будет посвящена применению полученных сведений в лечении осложненной язвенной болезни. Хирурги обозначают термином "осложненная язва" любую язву, подлежащую операции, в том числе и рефрактерную к медикаментозному лечению. Вообще же к осложнениям относят, как я уже сказал раньше, 5: 1) перфорация; 2) пенетрация; 3) кровотечение; 4) рубцовый стеноз и деформации; 5) подозрение на малигнизацию.

Начнем с изложения рубцового стеноза. Рубцы образуются в местах, где язва заживает, рубцуется, либо окружающие рубцовые ткани создают деформации. Чаще это происходит в местах сужения: чаще всего в области пилорического жома. Клиника стеноза складывается из следующих 5 компонентов: 1) рвота; 2) размеры желудка; 3) тонус желудка;

4) интенсивность эвакуации бария по рентгеновским данным, проходимость по данным эндоскопии; 5) биохимические нарушения .

Компенсированный стеноз отмечается лишь по эндоскопическим данным, когда провести эндоскоп в ДПК не удается. Рвоты нет или она редкая, размеры и тонус желудка нормальные, барий покидает желудок в срок менее 6 часов. Желательно оперировать больных именно в этой стадии.

Развернутая клиническая картина стеноза появляется в стадии субкомпенсации. Рвота становится систематической. Размеры желудка увеличиваются. Можно услышать шум плеска. Тонус желудка увеличивается, можно определить видимую перистальтику. Барий эвакуируется из желудка до суток. Биохимические нарушения и их клинические проявления отсутствуют.

Основным отличием стадии декомпенсации является развитие биохимических нарушений. Возникает гипокали-, кальциемия, главное - гипопротеинемия. Снижение кальция, как и при гилопаратиреозе, приводит к появлению судорог. Рвота становится реже, чем при субкомпенсации, за счет значительного увеличения размеров желудка и снижения тонуса. Барий находится в желудке более суток. Особенно ярко проявляется клинически так называемая гастрогенная, или хлорипривная, тетания. Больного доставляют в связи с судорогами. Длительный язвенный анамнез, расширенные границы желудка, шум плеска позволяют легко поставить диагноз. Вольному требуется срочно ввести толстый зонд в желудок и наладить массивную инфузионную терапию растворами калия, кальция и желательно, плазмы. Смертельным исходом может закончиться другое осложнение стеноза - острое расширение желудка. При этом наступает резкое снижение артериального давления, тахикардия. Резко расширенный желудок занимает весь желудок, чем и объясняются нарушения кровообращения, как это описывал Гиляровский в «Москве и москвичах». Вольному срочно вводят в желудок толстый зонд и промывают в положении на четвереньках, параллельно проводят массивную инфузионную терапию.