Следует различать экстренные, срочные ранние и плановые операции. Экстренные операции выполняются в ближайшие часы, например, при перфорации, продолжающемся кровотечении. Иногда некоторые экстренные операции называют вынужденными. Как правило, это ошибка врача. Мы считаем, что рецидив (возобновление) остановившегося кровотечения можно и нужно прогнозировать и оперировать до этого момента. Если же приходится оперировать в стационаре на фоне рецидива кровотечения - это и есть вынужденная операция. Срочные ранние операции выполняются в ближайшие сутки, например ранняя операция при остановившемся кровотечении. Плановые операции назначаются и выполняются по составленному плану.
Операции при язвенной болезни делятся на три группы.
1. Операции, направленные только на устранение осложнений язвы.
2. Операции, направленные на устранение язвы и осложнений.
3. Операции, направленные на лечение язвенной болезни.
Выбор операции основывается на тяжести состояния больного, характере и выраженности осложнений, иногда на опыте хирурга. Операции малого объема, которые занимают меньше времени и вызывают меньшую травму, рекомендуется выполнять более тяжелым больным, при более тяжелых осложнениях (разлитом перитоните, массивном кровотечении).
К операциям первой группы относятся зашивание язвы при перфорации; прошивание язвы при кровотечении; дренирующие операции при стенозе.
Правила зашивания: 1) герметичность, поэтому термин не «ушивание», а «зашивание»; 2) продольное направление вкола и выкола, чтобы не допустить сужения просвета; этому же служит прием зашивания перфорации на толстом желудочном зонде; 3) швы не должны проникать через все слои стенки желудка в просвет. Операция не гарантирует от кровотечения в послеоперационном периоде.
Правила прошивания язвы при кровотечении: 1) правило трех лигатур; 2) прошивание поперек сосуда, а не вдоль; 3) провокация кровотечения перед окончанием; 4) после выполнения underrunning производится overrunning.
Дренирующие операции. Пилоропластика по Гейнеке-Мйкуличу: продольное рассечение, растяжение, продольное зашивание. Гастродуоденоанастомозы: по Жабуле (без пересечения привратника) и Финнею (с пересечением привратника). Гастроеюноанастомоз с короткой или длинной петлей тощей кишки. Межкишечный анастомоз при длинной петле тощей кишки для предотвращения «порочного круга».
Операции второй группы направлены на устранение язвы. Естественно, что при этом частично или полностью ликвидируются и связанные с ней осложнения. К ним относится операция иссечения язвы. Одновременно может быть сделана дренирующая операция - по типу операции Гейнеке-Микулича (операция Джадда). Правила иссечения язвы. 1. Иссекать язву полностью. 2. Швы на желудок и кишку накладывать вдоль оси, сшивая переднюю стенку с передней, а заднюю стенку с задней. Осложнение при нарушении этого правила -расстройство эвакуации. Третья группа операций направлена на лечение язвенной болезни. Сюда относятся все виды ваготомии и резекция желудка. Сущность их заключается в длительном и значительном снижении секреции соляной кислоты. Теоретически механизм этого представляется так. 1. Во-первых, уменьшается масса клеток, выделяющих гормон гастрин (резекция желудка) . 2. Во вторых, тот же эффект получается при денервации зон, где выделяется соляная кислота (в проксимальных отделах желудка) и секретируется гастрин (в дистальных отделах).
Ваготомия подразделяется на стволовую и проксимальную селективную (СПВ). Следствием стволовой ваготомии является спазм привратника, поэтому она обязательно дополняется одной из дренирующих операций. Предпочтение отдается пилоропластике по Финнею.
При резекции желудка определяются два момента: объем и метод.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.