ПЕРИТОНИТ.
ПЕРИТОНИТ - Острое воспаление брюшины, проявляющееся как местными, так и общими симптомами заболевания и сопровождающееся серьёзными нарушениями функции важнейших органов и систем организма. Перитонит является полиэтиологическим заболеванием, сопровождающимся полиорганным поражением.
Классификация.
По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:
- ПЕРВИЧНЫЙ (гематогенный или лимфогенный пути; через маточные трубы);
- ВТОРИЧНЫЙ (из воспаленных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота, и т.п.).
- ТРЕТИЧНЫЙ – послеоперационный - при несостоятельности швов анастомозов после операции.
По характеру клинического течения:
ОСТРЫЙ (наиболее часто), ПОДОСТРЫЙ и ХРОНИЧЕСКИЙ.
По характеру флоры:
- флора, характерная для ЖКТ (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробы и др.);
- флора, не имеющая отношения к ЖКТ (гонококки, туберкулёзная палочка, пневмококки и др., т.е. высевают монокультуру).
Кроме микробных перитонитов выделяют АСЕПТИЧЕСКИЕ (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в бр. полость агрессивных агентов - кровь, моча, желчь, панкреатический сок.
Выделяют также особые формы перитонита - карциноматозный, при ревматизме, фибропластический (при попадании на брюшину талька или крахмала с перчаток хирурга).
По характеру выпота:
- СЕРОЗНЫЙ, СЕРОЗНО-ФИБРИНОЗНЫЙ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ, ГНОЙНЫЙ, ГНИЛОСТНЫЙ.
По распространённости процесса:
- ОГРАНИЧЕННЫЙ (инфильтрат, абсцесс);
- НЕОГРАНИЧЕННЫЙ местный - занимающий одну анатомическую область живота, разлитой - занимающий несколько областей живота, общий - поражающий всю брюшину.
АНАТОМИЯ.
Брюшина представляет собой тонкую серозную оболочку, покрывающую внутрненнюю поверхность брюшной полости и расположенные в брюшной полости органы. Общая площадь брюшины приблизительно равна площади кожных покровов тела (около 2 кв.м.). У мужчин брюшная полость замкнута, у женщин сообщается с внешней средой (маточные трубы). В норме в полости брюшины содержится несколько миллилитров серозной жидкости с низким содержанием клеточных элементов (2000 - 2500/мл).
Ткань брюшины представляет собой соединительнотканный слой, покрытый полигональным мезотелием. Она обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами. Богатая васкуляризация брюшины обуславливает её высокую способность к всасыванию содержимого из брюшной полости. В экспериментах на животных показано, что брюшина может абсорбировать в течение часа количество жидкости эквивалентное до 8% от веса тела. С таким же успехом могут проникать через брюшину медикаменты и бактериальные факторы. Наибольшей способностью к всасыванию обладает диафрагмальная брюшина и большой сальник. Процессы всасывания в тазовой брюшине протекают менее активно.
При развитии воспаления активизируются процессы транссудации через брюшину с поступлением в полость брюшины большого количества выпота и клеточных элементов.
Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (за исключением тазового отдела). По-этому при поражении париетальной брюшины боли могут быть локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, в связи с чем, при поражении висцеральной брюшины боли носят разлитой характер без четкой локализации.
Брюшина очень чувствительна к любым видам воздействия (механическому, химическому и др.); обладает выраженными пластическими свойствами - в ближайшие часы после повреждения на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей и отграничению воспалительного процесса. Большую роль в отграничении воспалительного процесса играет также и большой сальник.
Если вновь вернуться к сравнению брюшины и кожных покровов, то можно сказать, что по тяжести проявлений перитонит сравним с ожогом III степени соответствующего по площади участка кожи.
Этиопатогенез.
В клинической практике наиболее часто встречается разлитой гнойный перитонит (РГП). Самая частая его причина - деструктивный аппендицит. Далее следуют - деструкитвный холецистит, заболевания желудка и дуоденум (язва, рак), осложнившиеся перфорацией, острый панкреатит, дивертикулёз и рак ободочной кишки с перфорацией, тромбоз сосудов брыжейки, проникающие ранения живота, несостоятельность швов кишечных анастомозов, острая кишечная непроходимость и др.
В клинической картине развития перионита различают три стадии:
1 стадия - реактивная (первые 24 часа).
Попадание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей: гиперемия, повышение проницаемости капилляров, отек, образование экссудата (сначала серозного, затем - гнойного). Развивается отек и инфильтрация близлежащих органов. Из экссудата выпадает фибрин, способствующий склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению.
2 стадия - токсическая (24 - 72 часа).
Реакция организма на поступление в общий кровоток токсинов и ферментов, продуцируемых бактериями; белковых продуктов распада; токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормального метаболизма, что проявляется симптомокомплексом эндотоксинового шока.
Максимально активизируются все защитные механизмы организма (местноые и общие) и прогрессируют биохимические и иммунологические сдвиги.
3 стадия - терминальная (72 часа и более от начала заболевания).
Реакция организма на разнообразные патологические факторы и изменения с преобладанием признаков септического шока при неэффективности и истощении местных и общих механизмов защиты.
Начавшись как локальное заболевание, перитонит быстро вызывает выраженные нарушения деятельности всех органов и систем организма: гемодинамические и дыхательные расстройства - гиповолемия, "шоковое легкое"; нарушения функции печени и почек - печеночно-почечная недостаточность; угнетение функций кишечника - парез, нарушение всасывания.
Клиника.
Разлитой гнойный перитонит занимает одно из ведущих мест в структуре всех перитонитов. В зависимости от источника перитонита в начальный период развития клиника будет отличаться при желчном, каловом или аппендикулярном перитоните. Только в терминальной стадии перитонита, когда преобладают общие расстройства гомеостаза, клиника заболевания будет идентична.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
