При сборе анамнеза необходимо выявить жалобы, характерные для того или иного заболевания органов брюшной полости, послужившего первопричиной заболевания.
1 стадия.
Боль - постоянная, интенсивная, усиливается при перемене положения тела. Локализация болей зависит от расположения основного очага. Для уменьшения болей больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами.
Гемодинамические показатели - тахикардия (с тенденцией к гипотензии по мере прогрессирования гиповолемии).
Система органов пищеварения - влажный язык. Ограничение подвижности передней брюшной стенки. Перкуторно - зона болезненности, тимпанит над раздутой кишкой (при развитии пареза), притупление перкуторного тона (при наличии достаточного количества экссудата - более 750 мл). Пальпаторно - защитное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, иногда можно пропальпировать абсцесс или инфильтрат. Обязательны ректальное и вагинальное исследования. Аускультация выявляет ослабление или полное отсутствие перистальтики.
Анализ крови - лейкоцитоз (16-18 тыс.) со сдвигом влево. нейтрофилёз, увеличение СОЭ. Могут быть признаки сгущения крови, изменения, характерные для первичного заболевания.
Рентгеноловское исследование - раздутые петли кишки, чаши Клойбера, ограничение подвижности диафрагмы (при локализации процесса под диафрагмой). специфические признаки первичного заболевания (напр. - свободный газ в брюшной полости при перфорации).
Лапароскопия - прямая визуальная диагностика.
Лапароцентез - оценить характер выпота.
УЗИ - может выявить наличие экссудата, иногда позволяет локализовать объемный процесс в брюшной полости или помочь выявить первичное заболевание (напр. холецистит или панкреатит).
2 стадия.
В токсической стадии боли в животе могут несколдько уменьшиться, появляются постоянное срыгивание и рвота кишечным содержимым, отмечаются задержка стула и газов. Ведущее значение приобретают общие симптомы полиорганной недостаточности связанные с интоксикацией.
Выраженная тахикардия со стойкой гипотензией. Высокая гипертермия. Сухость кожных покровов, бледность и заостренность черт лица, сухой рот, язык "как щетка". Живот резко вздут, несколько ослабевает защитное напряжение мышц брюшной стенки, кишечные шумы не выслушиваются - "гробовая тишина"., симптом Лотейсона.
Выявляются выраженные изменения гомеостаза - гиповолемия, нарушения электролитного баланса, расстройства КЩС, белковые нарушения.
3 стадия.
В терминальной стадии все эти общие нарушения достигают максимума и при истощении компенсаторных возможностей органов на фоне прогрессирующей интоксикации, гипокалиемии, ацидоза, развития ДВС-синдрома и появляющейся в терминальном периоде общемозговой симптоматики, наступает смерть больного.
Непосредственной причиной чаще всего является прогрессирующая сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика.
В токсической и терминальной фазах перитонита дифференциальный диагноз, как правило, не вызывает серьёзных затруднений, но именно на этих стадиях лечение перитонита зачастую оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в его начальной фазе значительно труднее, так как он развивается на фоне симптомов заболевания, которое стало источником развития самого перитонита.
Заболевания, с которыми необходимо проводить диф. диагностику можно разделить на три группы:
- заболевания органов брюшной полости, требующие экстренной хирургической помощи (аппендицит, кишечная непроходимость и т.д.);
- заболевания органов брюшной полости, не требующие экстренного хирургического вмешательства (аппендикулярный инфильтрат, катаральный холецистит и т.д.);
- заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (плеврит, паранефрит, гинекологическая патологи и др.).
Диагностика особенно сложна у пожилых пациентов (стёртость симптоматики).
Существенные трудности представляет своевременная диагностика перитонита в раннем послеоперационном периоде после лапаротомии, так как клиника перитонита накладывается на период реакции организма на операционную травму и для постановки диагноза требуется провести тщательный анализ соответсвия имеющейся клинической картины тяжести самой операции и срокам, прошедшим с момента операции; подробно проследить динамику состояния больного в послеоперационном периоде.
Лечение.
Разлитой гнойный перитонит - абсолютное показание к экстренной операции. В зависимости от тяжести состояния больного и выраженности тех или иных расстройств гомеостаза и общей гемодинамики может потребоваться проведение кратковременной интенсивной предоперационной подготовки (внутривенная инфузионная терапия), которая продолжается во время и после операции.
Анестезия - интубационный наркоз.
Доступ - срединная лапаротомия.
Основные задачи операции:
1. Устранение источника инфицирования брюшной полости - либо удаление очага, либо его отграничение от брюшной полости (тампонирование) – прекращение распространения временное (тампон, шов раны кишки; постоянное – колостома перед местом перфорации опухоли; элиминация источника – удаление перфорированной опухоли);
2. Санация брюшной полости - удаление экссудата и пленок фибрина, отмывание брюшины растворами антисептиков и детергентов;
3. Декомпрессия кишечника - назогастральная интубация для верхних отделов, цекостома - для нижних отделов кишечника, зонд через прямую кишку.
4. Дренирование брюшной полости - по два толстых дренажа в верхних и нижних отделах живота с обеих сторон (при необходимости, через эти дренажи может производиться перитонеальный лаваж) Кроме дренажей в брюшную полость подводятся микроирригаторы для введения антибиотиков.
5. Надежный шов раны (лапаростомия, Bogota bag).
Послеоперационное ведение больного.
1. Интенсивная внутривенная синдромная терапия:
- антибиотикотерапия;
- корреция гиповолемии и электролитных расстройств;
- парентеральное питание;
- коррекция функций сердца, печени, почек;
2. Профилактика легочных осложнений;
3. Борьба с парезом кишечника.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.