Лечение микобактериальных инфекций. Действие противотуберкулезных препаратов

- 213 ЛЕЧЕНИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Своевременное выявление  больных  туберкулезом осуществляется при обращении в поликлинику,  противотуберкулезный диспансер или при  поступлении в больницу.  Основными методами диагностики считаются:  флюорографическое исследование,  туберкулинодиагностика, исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза при помощи микроскопии и посева.  Обязательный диагностический минимум, помимо сбора анамнеза и физического исследования, включает клинический анализ крови и мочи.

При наличии микобактерий,  обнаруженных культуральным методом,  в обязательном порядке определяют их  лекарственную  чувствительность  к химиопрепаратам. Выделяют первичную лекарственную устойчивость культур и вторичную, возникающую в процессе длительной антибактериальной терапии. Первичная  лекарственная устойчивость к одному и более препаратам

(полирезистентность) определяется у 5-15%  штаммов микобактерий туберкулеза, выделенных от впервые заболевших, вторичная устойчивость может выявляться в 20-50% случаев, особенно у больных с хроническими формами туберкулеза. Бактериологический метод наиболее чувствительный и позволяет выявить микобактерии при содержании в 1 мл патологического  материала 20-100 микробных тел, но требует и длительного времени - от 2 до

5 месяцев.

Химиотерапия является  ведущим методом в лечении больных туберкулезом. Среди всех больных, подлежащих терапии, выявляют группу впервые выявленных, не лечившихся ранее и вторую группу, уже лечившихся по поводу туберкулеза, то есть с рецидивами и хроническими формами. Понятие

"режим химиотерапии"  включает определенную комбинацию химиопрепаратов

(от 2 до 4),  их дозу,  кратность введения в организм и  продолжительность применения (до 9-12 мес.) Химиопрепараты могут вызывать побочные реакции как токсические, так и аллергические, развивающиеся последовательно или даже одновременно.

В отечественной фтизиатрии принята следующая классификация противотуберкулезных средств:  I  группа  - препараты наиболее эффективные:

изониазид и рифампицин;  II группа - препараты средней  эффективности:

этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, амикацин,  циклосерин,  виомицин, офлоксацин, ципрофлоксацин; III

группа - препараты умеренно эффективные: ПАСК, БЕПАСК, тиоацетазон.

.

- 214 Действие противотуберкулезных препаратов на микобактерии многообразно, оно состоит в нарушении обменных процессов и ферментативной деятельности, задержке роста и размножения,  снижении вирулентности микроорганизма. Применяемые средства в обычных дозировках оказывают,  как правило, лишь бактериостатический эффект.

Кроме химиотерапии,  применяется и метод химиопрофилактики препаратами ГИНК (изониазид, фтивазид), который рекомендуется лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом, а также инфицированным с выраженной реакцией на туберкулин,  но без клинических признаков заболевания. Химиопрофилактика  назначается  сразу  после  зачисления в группу риска или сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 3 мес. 2

раза в  год из расчета 0,3 г изониазида в суточной дозе для взрослых и

10 мг/кг - для детей.

Основанием для  занесения в группу риска заболевания туберкулезом и проведения химиопрофилактики являются:

1) контакт с больными-бактериовыделителями

2) вираж туберкулиновой реакции

3) гиперергическая реакция на туберкулин

4) впервые выявленный неактивный туберкулез

5) длительное  лечение  больных  стероидными гормонами,  силикоз,

ХНЗЛ, психические заболевания и заболевания крови,  сахарный диабет  с наличием остаточных туберкулезных изменений в легких

6) ВИЧ-инфицирование.

Туберкулинодиагностика проводится  для определения инфицирования, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, отбора лиц для ревакцинации БЦЖ и основана на определении туберкулиновой аллергии, то есть повышенной чувствительности человека к  компонентам  микобактерий туберкулеза. При массовых обследованиях применяют единую пробу Манту с

2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении. Постановка пробы проводится туберкулиновым  шприцем  на  внутренней поверхности средней трети левого предплечья, внутрикожно вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья.  Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4-5 мм,  положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.  Гиперергическими реакции считаются у детей и подростков при наличии инфильтрата,  при появлении осложнений  (везикула, лимфангит, лимфаденит и т.д.).

.

- 215 -

Таблица 5

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------Категория         Специфические условия  Примечания           Схема лечения

--------------------------------------------------------------------------------------------------------1                       2                3                       4