Ревматические заболевания и беременность

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Доцент Титова И.П.

2003

Актуальность проблемы

§  Возраст пациентов – 20-40 лет

§  Преимущественное поражение женщин

§  Успехи современной терапии

§  Улучшение прогноза заболеваний

§  Увеличение продолжительности жизни

§  Число беременных и рожениц растет

Пути решения проблемы

§  Совершенствование знаний врачей-терапевтов

§    Инамическое наблюдение женщин терапевтами, ревматологами и акушерами гинекологами

§  Своевременное обследование и точная диагностика

§  Санитарно-просветительная работа с женщинам не должна быть формальной

§  Создание специализированных родовспомагательных учрежлдений с подгатовленными терапевтами и анестезиологами.

Беременность

§  Необходимо планировать

§  Провести предварительную психологическую подготовку женщины и родственников

§  Объяснить трудности, связанные с болезнью будущей матери

§  Не следует преувеличивать и пугать

Ревматическая лихорадка –

одна из аедущих причин материнской смертности

Опасность родов

§  ухудшение состояния матери – появление или усиление признаков декомпенсации (42-47%)

§  смертность во время родов и в первые годы после родов

§  активация ОРЛ (»35%)

§  достаточно высок % нераспознанных ревматических пороков сердца (»10%)

Методы родоразрешения на исход влияют мало

!Особенно опасно

ü срок последней ревмоатаки < 2 лет

ü возраст > 25 лет

ü срок формирования порока сердца > 10 лет

В сроке беременности > 12 недель даже у здоровых женщин появляются функциональные шумы, которые могут имитировать порок сердца.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

С РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ

1-я госпитализация 8-10 недель (ревматологическое или терапевтическое отделение

·  уточнить акушерский анамнез

·  точная диагностика порока

·  уточнить степень поражения миокарда (сократительная функция)

·  степень активации РЛ

·  степень НК

·  выявление и санация очагов инфекции

·  выявление сопутствующей патологии

Решить

Ø вопрос сохранения беременности

Ø нуждается ли в терапии в настоящее время и что возможно потребуется в дальнейшем

Ø предположительно выбрать метод родоразрешения

2-я госпитализация -  27-28 недель (ревматологическое или терапевтическое отделение)

Основная задача – максимальная компенсация

3-я госпитализация -  37-38 недель – предродовая подготовка

Допустимые методы диагностики

Ø лабораторные

Ø ЭКГ

Ø ФКГ

Ø ЭхоКГ

Ø R-логические в сроки > 12 недель с применением фартука (нельзя R-контрастные)

ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ У БЕРЕМЕННЫХ

Информативные	Неинформативные
~ Z > 11х10 9/л	субфебрилитет
~ СОЭ > 40 мм/час	одышка
~ Нв < 80 г/л	тахикардия
~ +СРП (за исключением периода после родов)
~ диспротеинемия
~ тромбоэмболические осложнения

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

1-й – курс	10-11 недель
2-й – курс	28-29 недель
3-й – курс	36-37 недель

Ø бициллин – 5

бензатинпенициллин G 1500 000 ЕД в/мыш.

                                         1 раз в 3 нед. №2

Ø эритромицин                  250 мг 2 раза в день 10 дней

После родов наиболее опасна 2-я неделя

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЧЕСКОЙ

ЛИХОРАДКИ У БЕРЕМЕННЫХ

(не менее 6 недель)

¨  Режим (достаточный сон)

¨  Диета (стол №10)

¨  Этиотропное лечение

·  пенициллин 500 000 ЕД в/мыш. 4 раза в сутки 5-10 дней

·  бензатинпенициллин G 1,2 млн. ЕД в/мыш. 1 раз в сутки 10 дней

или

·  эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/мыш 1 раз в 3 недели

¨  Патогенетическое лечение

ü аспирин 4-6 г/сут (кроме периода перед родами)

ü ибупрофен 1200-1500 мг/сут

ü глюкокортикостероиды (при тяжелом кардите) – 15-20 мг/сут. преднизалона или 12-16 мг/сут. медрола

¨  Симптоматическая терапия

·  сердечные гликозиды (обычно)

·  мочегонные (особенно во 2-ю госпитализацию; перед родами нежелательно)

ü спиронолактон

¨  При нарастании легочной гипертензии – хирургическая коррекция порока (оптим. 16-24 нед., возможно до 32 нед.)

¨  При прерывании беременности – до этого лечение и профилактика ревмоатаки

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) и беременность.

Ø Системная красная волчанка (СКВ)

Ø Системная склеродермия (ССД)

Ø Дермато-и полимиозит (ДМ/ПМ)

Ø Болезнь Шегрена (БШ)

Ø Антифосфолипидный синдром (АФЛС)

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)

И БЕРЕМЕННОСТЬ

·  развитие СКВ в период беременности

·  беременность у больных СКВ

Развитие СКВ в период беременности отрицательно влияет на исход –

·  прогноз для плода плохой – 45% и более возрастает риск антенатальной гибели плода

·  тяжелое течение беременности

ВОЗМОЖНЫЙ РИСК БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ  СКВ

·  внутриутробная задержка развития плода

·  недоношенность (спонтанные роды)

·  токсемия беременных

·  обострение СКВ (20-50%) – прямо связано с активностью болезни к моменту зачатия

·  младенческая и материнская смертность

·  оптимальное время для планирования беременности – период стабилизации или ремиссии (желательно хотя бы 6 месяцев после обострения)

·  однако, наличие ремиссии СКВ до наступления беременности ни в коей мере не гарантирует от обострения

·  активация СКВ может наступать в различные сроки беременности (чаще ΙΙΙ триместр и ранний послеродовой период)

·  искусственное прерывание беременности нередко вызывает обострение

Аутоантитела от матери поступают через плаценту в кровь новорожденного

↓

ü сыпь

ü увеличение печени

ü анемия

ü лейкопения

ü тромбоцитопения

! Эти признаки проходят в течение 6 месяцев после рождения

ПАРАМЕТРЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОЦЕНКЕ У ЖЕНЩИН С СКВ

К МОМЕНТУ ЗАЧАТИЯ

·  длительность заболевания

·  активность процесса

·  степень органных поражений