Ревматические заболевания и беременность, страница 2

· присутствие специфических антител

БЕРЕМЕННОСТЬ И СКВ

МОЖЕТ БЫТЬ РАЗРЕШЕНА ПРИ:

1. хроническом течении СКВ

2. подостром течении и отсутствии вовлечения в процесс почек или при непргрессирующем не менее 1 года волчаночном нефрите

3. отсутствии нарушения функций жизненно важных органов и систем

4. отсутствии клинико-лабораторных признаков активности болезни

ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ:

1. остром течении СКВ

2. подостром течении с прогрессирующим поражением почек

3. нарушении функций внутренних органов

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО РЕШИТЬ

ПРИ ОСМОТРЕ БЕРЕМЕННОЙ С СКВ:

· сохранить или прервать беременность

· в какой терапии нуждается пациентка в настоящее время, и, возможно, в будущем

· выяснить, имелись ли когда-либо признаки ХПН, НК и т.д.

· были ли беременности и роды и как они протекали

· относится ли пациентка к группе повышенного риска

· предположительно выбрать метод родоразрешения

ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

БЕРЕМЕННЫХ С СКВ

Ø Женщины с АФЛС: повторные спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода (возможная причина – плацентарная недостаточность, обусловленная внутрисосудистым тромбозом)

Ø Наличие АТ к ядерным антигенам – RO/SS-A и LA/SS-B: риск рождения ребенка с неонатальной волчанкой (40% детей имеют врожденные блокады сердца, 40% - поражение кожи, 20% - оба симптома)

Ø Наличие волчаночного нефрита в активной фазе: риск быстрого снижения функции почек – 50-60%; риск рождения недоношенного ребенка увеличивается на 60%

Риск развития СКВ у будущего ребенка – 1%.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С СКВ

¨ весь период гестации обязательное наблюдение терапевта, ревматолога, гинеколога

¨ осмотр не реже 1 раза в месяц

¨ госпитализация в сроке > 30 недель

¨ контроль АД

¨ контроль лабораторных параметров, особенно ANA, AT к ДНК, СН₅₀эритроцитурия

ИНФОРМАТИВНЫЕ И НЕИНФОРМАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ

СКВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Информативные признаки	Неинформативные признаки
ü Артрит	· Артралгия
ü Классическая волчаночная сыпь	· Эритема на ладонях и лице
ü Высокие титры анти – ds – ДНК антител	· Гипокомплементемия
ü Микрогематурия, эритроцитарные цилиндры	· Протеинурия
ü Лихорадка	· Ускорение СОЭ
ü Язвы слизистых	· Тромбоцитопения
ü Лимфаденопатия	· Уровни волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител

ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ

У БЕРЕМЕННЫХ С СКВ

КЛИНИЧЕСКИЕ: кожные симптомы, артрит, повышение АД и др.

ЛАБОРАТОРНЫЕ: возрастание титров АТ к ДНК, снижение концентрации комплемента, появление эритроцитарных цилиндров в моче.

ПРОЯВЛЕНИЯ СОБСТВЕННО БЕРЕМЕННОСТИ

Ø ускорение СОЭ

Ø умеренная протеинурия из-за увеличения почечного кровотока

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ – ΙΙΙ ТРИМЕСТР

Токсемия беременных:

· протеинурия, отеки, артериальная гипертензия, коагулопатия потребления, гемолитическая анемия, судороги

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ

Наличие ВН до зачатия или развития в ходе беременности обычно указывают на серьёзный прогноз.

АКТИВНЫЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ

· беременность нежелательна

· высокий риск быстрого снижения функции почек – 50-60% (при неактивном ВН риск обострения < 10%

· показана биопсия почек; морфологическая картина служит важным критерием прогнозирования течения болезни в ходе гестации; при диффузно-пролиферативных изменениях беременность противопоказана

· нарастание протеинурии не всегда отражает активацию СКВ (регрессия после родоразрешения)

· увеличение гематурии – важный признак обострения ВК

· возможно развитие злокачественного гипертензивного синдрома (при исходно нормальном АД гипертензия может не развиваться)

· после родоразрешения или аборта (реже в ходе беременности) возможно развитие ОПМ

ОТЛИЧИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА

ОТ ТОКСЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

¨ Общие признаки

· начало в III триместре

· артериальная гипертензия

· отеки

· протеинурия

· коагулопатия потребления

· гемолитичская анемия

· ускорение СОЭ

· судороги

¨ Отсутствуют при эклампсии

· Артрит

· Кожные проявления

· Эритроцитарные цилиндры в моче

· Повышение АТ к ДНК

¨ В ряде случаев единственный метод дифференциальной диагностики – гистолическое исследование почечной ткани

¨ Различная тактика ведения

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С СКВ

ü Режим

ü Диета

ü Препарат выбора – преднизолон 15-20 мг в сутки и > (метилпреднизолон 12-16 мг в сутки)

ü Применение дексаметазона и бетаметазона нецелесообразно (имеют низкий плацентарный метаболизм)

ü Женщины, входящие в группу риска рождения детей с врожденной блокадой (18-24 нед.) – еженедельно ЭКГ у плода – при выявлении блокады – дексаметазон + плазмаферез – возможно обратное развитие

ü Аспирин – низкие дозы – 80 мг/сут (безопасны, способны эффективно предупредить эклампсию и внутриутробную задержку плода). Особое показание – АФЛС высокие дозы применять не должны

ü Тяжелый нефрит

· высокие дозы преднизолона + азатиоприн 100-150 мг/сут

ü при выраженной ХПН - программный гемодиализ

ü аминохинолиновые препараты – противопоказаны (риск выкидыша, врожденных уродств, повреждение сетчатки, нарушение слуха)

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (ССД)

И БЕРЕМЕННОСТЬ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ø острое и подострое течение болезни

Ø высокая активность

Ø поражение почек

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Ø I половина протекает N

Ø II половина – обострения (≈1/3) (усиление артралгий, миалгий, трофических нарушений плотного отёка кожи, гиперпигментации, гастроинтестинального рефлюкса, лабораторной активности процесса)

Ø почечный криз

Ø Синдром Рейно часто улучшается

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Ø чаще благоприятный

Ø возможны спонтанные аборты, преждевременные роды, мертворождение

ПРОБЛЕМЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ССД

Поражение органов	Проблемы
Кожа	Плотная брюшная стенка, артериальный /венозный доступ, проблемы вынашивания ребенка
Кератоконьюнктивный	Кератит
Микростомия	Трудность оральной интубации
Темангиэктазия носа	Кровотечения
Скелетные мышцы	Слабость, двигательные нарушения
Сердце	Сердечная недостаточность
Легкие	Одышка, легочная гипертензия
Почки	Почечная недостаточность, гипертензия. Почечный криз
Пищевод	Усиление дисфогии, риск аспироции
Тонкий кишечник	Нарушение пищеварения
Толстый кишечник	Запоры, недержание

1 2 3

Скачать файл