Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий

Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий – нарушение ритма, с которым достаточно часто приходится встречаться в клинической практике. Распространенность ФП составляет почти 1% в популяции в целом, увеличиваясь с возрастом (3–5% у пациентов старше 65 лет и 11% – старше 80 лет) и при наличии органической патологии сердца [1, 2]. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН). Такие клинические проявления ФП, как перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, боли в грудной клетке, обусловлены отсутствием предсердного «вклада» в насосную функцию сердца, частыми неритмичными и неадекватными желудочковыми сокращениями.

Гемодинамические нарушения при этой аритмии ведут к развитию кардиомиопатии (КМП). Установлено, что у пациентов с ФП при старении увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений – от 1,5% в возрасте 50–59 лет до 23,5% к 80–89 годам [3]. Предлагаемая в настоящее время классификация [3] рекомендована объединенным комитетом American College of Cardiology (АСС), the American Heart Association (AHA) и the European Society of Cardiology (ESC). Согласно этой классификации выделяются впервые выявленная ФП, пароксизмальная, устойчивая и постоянная формы. При пароксизмальной форме ФП, характерной особенностью которой является относительно короткая продолжительность аритмии (обычно до 24 часов) и способность к самопроизвольному прекращению, стратегическая цель медикаментозного лечения – предупреждение возникновения пароксизмов. При устойчивой форме ФП (длительностью более 7 суток), характерной особенностью которой является неспособность к самопроизвольному купированию, стратегическая цель – прекращение ФП с помощью медикаментозной либо электрической кардиоверсии (КВ). При постоянной форме ФП, характерной особенностью которой является невозможность восстановления синусового ритма (СР), стратегическая цель – адекватный контроль частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) и антикоагулянтная или антиагрегантная терапия.

Пароксизмальная форма составляет более 40% всех случаев ФП. Однако следует учитывать, что достаточно много эпизодов пароксизмальной ФП может протекать бессимптомно, что было продемонстрировано в исследовании PAFAK [4]. Рядом исследователей [4, 5] было показано, что трансформация пароксизмальной в постоянную форму происходит приблизительно у 25% пациентов.До последнего времени бытовало мнение, что восстановление и поддержание СР является заведомо более предпочтительным, чем регулирование ЧСЖ на фоне существующей ФП, поскольку при сохранении СР высока вероятность улучшения либо полного устранения симптоматики, увеличения толерантности физической нагрузки (ТФН), возможности увеличения фракции выброса (ФВ) и уменьшения степени СН, уменьшения риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и снижения летальности. Регулирование ЧСЖ на фоне сохранения ФП рассматривалось лишь как мера отчаяния и осуществлялось только в случае неудачи нескольких попыток восстановления СР [5, 6].
Проведенные в последние годы исследования (RACE, PIAF, AFFIRM) по изучению терапевтических подходов к контролю частоты против контроля ритма дали сходные клинические результаты. Был сделан вывод, что у пациентов старших возрастных групп с ФП и факторами риска инсульта контроль ритма не только не имеет явных преимуществ перед контролем частоты, но контроль частоты может быть предпочтителен у пожилых пациентов с инсультом и в тех случаях, когда симптомы контролируются адекватной ЧСЖ [7, 8].

Вместе с тем следует сразу оговориться, что результаты этих исследований не могут быть в полной мере перенесены на популяцию молодых пациентов без факторов риска инсульта, пациентов с СН, поскольку проведенный анализ в подгруппе пациентов моложе 65 лет, стратифицированной по ФВ (AFFIRM), выявил снижение выживаемости у пациентов с контролем частоты и сниженной ФВ. Кроме того, если в целом контроль ритма не имеет преимущества перед контролем частоты, то у пациентов моложе 65 лет и с проявлениями СН контроль ритма предпочтительнее. Возможно, у пациентов с СН использование стратегии контроля ритма приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности. Для более точного прогнозирования возможности применения данной стратегии у разных групп пациентов в настоящее время проводится проспективное, многоцентровое клиническое исследование AF-CHF на 1450 пациентах США, Канады, Южной Америки и Европы. Исследование рассчитано на два года наблюдения и должно закончиться к 2005 году.Кроме того, адекватный контроль ЧСЖ следует осуществлять в случаях документированной постоянной формы ФП, при которой удержание СР маловероятно, при неудачах фармакологической/электрической КВ или частых рецидивов ФП и в тех случаях, когда осознанный риск антиаритмической терапии выше, чем симптомы ФП.

Следует также учитывать, что основной целью управления ритмом при ФП является уменьшение симптомов. Специфические симптомы или их наличие должны быть критериями эффективности лечения. Например, пациенты с асимптомным течением будут нуждаться в антикоагулянтной терапии для предотвращения ТЭО и контроля ЧСЖ для профилактики тахикардий–индуцированной КМП. Пациенты с симптомами, обусловленными тахисистолией, должны подвергаться контролю частоты в сочетании с антикоагулянтами (как начальный этап терапии) с последующей переоценкой состояния пациента после того, как будет достигнута нужная частота. Если восстановление СР невозможно или не удается, основные усилия должны быть направлены на обеспечение адекватной ЧСЖ. Контроль частоты может ликвидировать или уменьшить многие осложнения, поэтому последовательный, долгосрочный и адекватный контроль ЧСЖ должен стать непреложным правилом.

Подходящим уровнем контроля частоты считается тот, который воспроизводит физиологически соответствующий ритм при всех видах активности. Частота обычно считается контролируемой, если желудочковый ответ составляет 60–80 уд/мин. в покое и не превышает 120 уд/мин. во время умеренной нагрузки. Оценивать адекватность ЧСЖ следует по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС), по данным Холтеровского мониторирования, не должна превышать 80 уд/мин, а за отдельный час – 100–110 уд. в минуту. Возможно также использование теста с физической нагрузкой при субмаксимальной и максимальной нагрузке. При субмаксимальной нагрузке ЧСЖЈ120 уд/мин (частота >85% от максимальной ЧСС по возрасту на I ступени (протокол Bruce) рассматривается как недопустимая). Изучение вариабельности сердечного ритма во время ФП обеспечивает дополнительную информацию о статусе автономной нервной системы, что может иметь независимое прогностическое значение [9, 10].
Стратегическая задача лечения постоянной формы ФП сводится к минимизации симптомов, обусловленных колебаниями (скачками) ЧСЖ и предупреждению неадекватной тахикардии при ФН во время повседневной активности.